Prenatalna kirurgija je razmeroma mlado področje medicine. Njegov namen je operirati plod znotraj noseče maternice. Takšna zdravljenja mu rešijo življenje ali mu dajo priložnost, da se po rojstvu izogne hudi invalidnosti. Obstaja le nekaj vrst zdravstvenih stanj in prirojenih napak, ki jih je mogoče zdraviti s tehnikami predporodne kirurgije. Za izbiro te metode zdravljenja je treba vsakič uravnotežiti potencialne koristi za plod in tveganje za zaplete. Kako se izvaja intrauterina operacija? V katerih primerih so navedeni? Kakšni so zapleti?
Prenatalna kirurgija ali fetalna kirurgija je razmeroma mlada veja medicine. Prvi postopki predporodne kirurgije so bili opravljeni na plodovih živali. Omogočili so začetni razvoj kirurških tehnik, ki so jih nato uporabljali pri zdravljenju človeških plodov.
Prvo uspešno maternično operacijo je dr. Michael Harrison opravil leta 1981 v Kaliforniji. Postopek je obsegal implantacijo posebnega katetra (tako imenovani vesico-amniotski šant), ki omogoča odtok urina v plod s prirojeno hidronefrozo.
Od takrat se intenzivno razvijajo in izboljšujejo kirurške tehnike, kar omogoča boljše in boljše rezultate, hkrati pa zmanjšuje tveganje za zaplete.
Tudi seznam bolezni, pri katerih je uporaba prenatalne kirurgije povezana z izboljšano prognozo, se postopoma širi v primerjavi z začetkom zdravljenja šele po rojstvu otroka.
Razvoj fetalne kirurgije gre skupaj z nenehnim izboljševanjem metod prenatalne diagnoze. Razpoložljivost vedno boljših slikovnih tehnik ploda omogoča zgodnjo in natančno diagnozo plodovih bolezni.
Razvoj prenatalne diagnostike omogoča postopno uvajanje meril za razlikovanje tistih primerov, pri katerih je intrauterina intervencija koristna.
Prenatalna kirurgija: indikacije za zdravljenje
Trenutno se večina plodovih bolezni diagnosticira med prenatalnimi preiskavami. Vendar se morate zavedati, da je le nekatere od njih mogoče in jih je treba zdraviti s tehnikami predporodne kirurgije.
Intrauterino poseganje izvajamo le, če omogočimo boljše rezultate kot izvajanje postnatalne terapije.
Kateri pogoji so torej vključeni v merila za vključitev te vrste terapije?
- Nizka voda
Premalo plodovnice je pokazatelj enega izmed enostavnejših postopkov predporodne kirurgije, tako imenovanega amnijska infuzija. Sestavljen je iz prebadanja plodovnice s posebno iglo in dajanja ustrezne količine nadomestne plodovnice.
Na ta razmeroma enostaven način je mogoče preprečiti resne učinke oligohidramnija, ki med drugim vključujejo pljučna hipoplazija (nerazvitost).
Ta postopek je le nekakšno simptomatsko zdravljenje, vendar omogoča podaljšanje nosečnosti in povečuje možnost pravilnega razvoja ploda.
- Napake živčne cevi
Ena najpogostejših napak pri prenatalni kirurgiji je meningealna kila, ki je posledica spina bifida. Ta bolezen ne zapre hrbtenice, hrbtenjača ostane izpostavljena in izpostavljena plodovnici.
Posledice napake so zelo resne - med drugim vključujejo hidrocefalus, paraliza, motnje živčnega sistema.
Zapiranje razpoke se izvede tako na odprti maternici kot z uporabo endoskopskih tehnik (glejte poglavje 3). Napoved po operaciji je odvisna od lokacije kile in stopnje poškodbe hrbtenjače. Zavedati se morate, da čeprav taka operacija zmanjšuje učinke razvoja napake, ne zagotavlja popolnega okrevanja.
- Srčne napake
Velika večina prirojenih srčnih napak zahteva operacijo šele po rojstvu otroka. Izjeme pri prenatalni kirurgiji vključujejo, vendar niso omejene na, bolezen zaklopk, kot je močno zoženje pljučne ali aortne zaklopke. Operacija je razširitev z uporabo stentov - drobnih cevk, ki omogočajo pretok krvi.
- Napake sečil
Obstruktivna uropatija je stanje, pri katerem je odtok urina blokiran. Posledica je zadrževanje urina v ledvicah (hidronefroza) in oligohidramnios (ker plodna tekočina nastane iz plodovega urina). Kirurški postopek, ki vključuje implantacijo veziko-amniotskega katetra, omogoča odtekanje urina in preprečuje poškodbe ledvic.
- Prirojena cistična adenomatoza pljuč
Ta napaka z zapletenim imenom je nastanek velikih cist v pljučih, ki stisnejo normalni parenhim in zavirajo njihov fiziološki razvoj. Intrauterino zdravljenje vključuje implantacijo katetra (podobno kot v prejšnjem poglavju), ki omogoča odtok vsebine ciste v amnijsko votlino. Nato pljuča dobijo dodaten prostor, se razširijo in se lahko še naprej razvijajo.
- Diafragmatična kila
Razvoj diafragmatične kile povzroči, da se trebušni organi premaknejo skozi odprtino v preponi na prsni koš. Pritisk je na srce, mediastinalne strukture in prostor, kjer naj se razvijejo pljuča.
Prenatalno zdravljenje te napake vključuje namestitev napihnjenega balona v sapnik, ki blokira odtok tekočine v pljučih. Z njegovo zaustavitvijo pljuča povečajo prostornino, imajo možnost, da "potisnejo nazaj" trebušne organe in imajo večje možnosti za pravilen razvoj.
- Tumorji
Prenatalne operacije odstranjevanja tumorja se izvajajo, kadar ogrožajo normalen potek nosečnosti ali življenje ploda. To je razmeroma redka situacija.
Najpogosteje operirani tumorji so sakralni teratomi. Njihova značilnost je bogata vaskularizacija. Velika količina krvi, izčrpana v tumorske žile, dodatno obremeni srce ploda in lahko v skrajnih primerih povzroči odpoved krvnega obtoka. Takšni primeri zahtevajo kirurško odstranitev tumorja.
- Sindrom plodovnice
Sindrom plodovnice predstavlja tveganje za resno deformacijo in celo amputacijo celotnih okončin ali njihovih distalnih fragmentov. Tu se kosi plodovnice zavijejo okoli delov ploda. Tehnike prenatalne kirurgije omogočajo rezanje in odstranjevanje trakov, hkrati pa omogočajo plodu, da se pravilno razvije.
- Intrauterine transfuzije krvi
Dajanje krvi v plod popkovnice je bil eden prvih prenatalnih postopkov. Glavna indikacija za intrauterino transfuzijo je bila hemolitična bolezen novorojenčka, ki jo je povzročil serološki konflikt.
Trenutno razpoložljiva diagnostika in preprečevanje seroloških konfliktov je povzročila zmanjšanje pogostosti intrauterinih transfuzij krvi. Še vedno pa ostajajo učinkovito zdravilo za novorojenčko anemijo.
- Ekipa za krajo
Pri naštevanju indikacij za prenatalno kirurgijo je treba omeniti tudi patologijo nosečnosti dvojčkov, imenovano Transfuzijski sindrom dvojčkov (Twin-to-Twin Transfusion Syndrome - TTTS).
Ta bolezen se razvije v monoragični nosečnosti in je sestavljena iz motenj v obtoku posteljice. Posledica tega je prekomerno uhajanje krvi enemu od plodov.
Plod "prejemnik" prejme veliko količino krvi, kar predstavlja tveganje za razvoj polihidramnija in odpoved krvnega obtoka. "Darovalni" plod ima premalo krvi.
Uporaba laserske koagulacije (zapiranja) žilnih povezav daje možnost ozdravitve obeh plodov v približno 60% primerov, vsaj enega pa v več kot 80%.
Prenatalna kirurgija - potek in tehnike zdravljenja
Na področju prenatalne kirurgije obstaja več tehnik izvajanja postopkov. Za vsakega od njih je značilen različen spekter aplikacij in različno tveganje za pooperativne zaplete.
Trenutno obstaja trend opuščanja obsežnih kirurških posegov in vedno večjega poudarka na tehnikah fetoskopske in minimalno invazivne kirurgije. Osnovni postopki fetalne kirurgije vključujejo:
- Operacije na odprti maternici
Prvi postopki predporodne kirurgije so bili opravljeni po laparo- in histerotomiji (rezanje trebušne stene in maternice) nosečnice.
Po dostopu do ploda je bil izveden postopek, nato je bila nadomeščena manjkajoča plodovnica, maternica je bila zašita in trebušna stena zaprta. Šlo je za obsežno operacijo z nevarnostjo več pomembnih zapletov. Trenutno se tovrstni poseg izvaja vedno manj in ga postopoma nadomeščajo manj invazivne tehnike.
Osnovni problemi, povezani s tovrstno operacijo, vključujejo znatno povečanje tveganja za prezgodnji porod in potrebo po carskem rezu (tako po porodu kot tudi pri vseh naslednjih porodih). Operacije, ki zahtevajo histerotomijo, se najpogosteje izvajajo med 20. in 30. tednom nosečnosti.
- Fetoskopska kirurgija
Glede na obseg in tveganje za zaplete pri odprtih postopkih maternice so iskali nove, manj invazivne kirurške tehnike.
Tehnološki razvoj je omogočil razvoj metod fetoskopske kirurgije, to je endoskopske kirurgije ploda. Omogočajo izvajanje postopkov s pomočjo posebne špekule, vstavljene v materin trebuh.
Plod je vizualiziran s kombinacijo slik s kamer, nameščenih na koncu spekule, in dodatnih pogledov z ultrazvočnega aparata.
Fetoskopska operacija je povezana z manjšim tveganjem za prezgodnji porod in perioperativno okužbo.
Nosečnici omogoča tudi hitrejše okrevanje.
Ta tehnika zahteva prisotnost ustrezno usposobljenega osebja.
Zavedati se morate tudi, da vseh napak ni mogoče endoskopsko odpraviti. Trenutno so ena najpogostejših aplikacij fetoskopske kirurgije placentne motnje v krvnem obtoku (npr. Sindrom kraje - glej točko 2).
- Igelne tehnike
Najmanj invazivni postopki so posegi z iglo pod stalnim nadzorom slikovnih testov (običajno ultrazvok). Ta tehnika se med drugim uporablja. za zbiranje ali dajanje amnijske tekočine (amniocenteza / amniocenteza) in za intrauterino transfuzijo krvi.
Prenatalna kirurgija - kaj naprej?
Prenatalna kirurgija je edini poseg, ki omogoča popolno okrevanje ploda le v nekaj primerih. Veliko bolj pogosto je intrauterina operacija prva od mnogih faz zdravljenja.
Glavni cilj prenatalnih postopkov je omogočiti porod v nosečnosti in pripraviti plod na nadaljnje faze terapije.
Dober primer so okvare sečil, pri katerih je prenatalna implantacija veziko-amniotskega katetra začasna rešitev, ki omogoča pravilen razvoj ledvic in preprečuje nepopravljive zaplete.
Končna korekcija anatomske napake, ki je vzrok za motnje odtoka urina, se opravi po rojstvu.
Prenatalna kirurgija - koristi vs. tveganje
Indikacije za prenatalno kirurgijo, navedene v točki 2, kažejo na široko paleto njene uporabe pri različnih vrstah prirojenih bolezni. Vendar se morate zavedati, da so le nekateri primeri napake lahko delujejo znotraj maternice.
Za kvalifikacijo za tak postopek se odloči skupina strokovnjakov (ginekolog-porodničar, neonatolog, genetik, anesteziolog) v tesnem posvetovanju z otrokovo materjo.
Varnost in varovanje zdravja nosečnice je vedno prednostna naloga. Temeljito je treba analizirati tveganje za morebitne zaplete tako v nosečnosti kot v prihodnosti.
Poseben problem je tudi izvajanje tehnik prenatalne kirurgije pri mladoletniških napakah, kjer je lahko določitev sprejemljive meje tveganja zelo težka odločitev.
Prihodnost prenatalne kirurgije
Postopni razvoj prenatalne kirurgije ustvarja vprašanja o prihodnosti in smeri njenega razvoja. Ali bodo operacije ploda izvedene v kateri koli poljski bolnišnici? Kakšne so možnosti, da bo vedno več pogojev in prirojenih napak upravičenih do takšnega zdravljenja?
Strojni in tehnološki napredek je zelo hiter. Da bi lahko v celoti izkoristili ta potencial, pa je treba ustrezne finančne izdatke in nenehno izboljševati usposobljenost zdravstvenega osebja. Potrebna so tudi kakovostna klinična preskušanja, ki opredeljujejo standarde za uporabo predporodne kirurgije pri določenih skupinah bolezni.
Kljub tehnološkemu napredku je pri odločanju o kirurškem prenatalnem zdravljenju potrebna velika previdnost in previdnost. Še vedno se iščejo načini, kako se izogniti najpogostejšim zapletom teh postopkov, to je prezgodnjim porodom.
Dokler se ne razvijejo popolnoma učinkovite metode za njegovo preprečevanje, bo uporaba predporodne kirurgije (z redkimi izjemami) omejena na zdravljenje smrtnih napak.
Največ možnosti za razvoj vidimo v minimalno invazivnih tehnikah, ki zmanjšujejo tveganje za zaplete pri materi in plodu.
Bibliografija:
- Kirurgija na človeškem plodu: prihodnost, Alan W. Flake, The Journal of Physiology, letnik 547, februar 2003, strani 45-51
- Napredek v kirurgiji ploda, D. A. L. Pedreira, Einstein (São Paulo) zvezek 14, št. 1 Sao Paulo, januar / mar. 2016
- "Prenatalna terapija - trenutne možnosti" Krzysztof Preis, https://podyawodie.pl
- In utero kirurgija - trenutno stanje tehnike - II. Del, Piotr Wójcicki, Piotr Drozdowski, Karolina Wójcicka, Med Sci Monit, 2011; 17 (12): RA262-270
Preberite več člankov tega avtorja
