Presaditev kostnega mozga: indikacije, potek, zapleti

Presaditev (presaditev) kostnega mozga je najučinkovitejša metoda zdravljenja levkemije. Zdrav kostni mozeg, ki ga dajemo bolniku, obnavlja hematopoetsko tkivo v pacientovem telesu. Potreben pa je darovalec kostnega mozga - človek, ki je pripravljen prostovoljno opraviti ne preveč zapleten medicinski postopek. Kakšne so indikacije za presaditev kostnega mozga? Kako poteka postopek? Kateri zapleti se lahko pojavijo?

Kazalo

1. Presaditev (presaditev) kostnega mozga: vrste
2. Presaditev (presaditev) kostnega mozga: izbira darovalca
3. Presaditev kostnega mozga: priprava darovalca na operacijo
4. Presaditev kostnega mozga: priprava pacienta na operacijo
5. Presaditev kostnega mozga: nabiranje celic za presaditev
6. Presaditev kostnega mozga: indikacije za presaditev
7. Najpogostejše indikacije za avto- in alotransplantacijo
8. Presaditev kostnega mozga: tečaj
9. Presaditev kostnega mozga: zapleti
10. Zavrnitev presajenega kostnega mozga
11. Napoved bolnikov, ki so podvrženi presaditvi

Presaditev kostnega mozga je postopek, ki se izvaja v bolnišničnem okolju in obsega presaditev pacienta s hematopoetskimi matičnimi celicami. Njihova naloga je obnoviti pacientov hematopoetski sistem, poškodovan med ne-neoplastično ali neoplastično boleznijo.

Hematopoetske matične celice lahko dobimo ne samo iz kostnega mozga, temveč tudi izolirane iz periferne krvi ali popkovnične krvi.

Zaradi izvora zbranih celic obstajajo 3 vrste presaditev:

• avtogena presaditev (darovalec matičnih celic je bolnik sam)
• singenični (tj. izogeni, kadar je darovalec izvornih celic pacientov identični brat dvojček)
• alogenska presaditev (darovalec izvornih celic je nepovezana ali sorodna oseba, ne pa tudi enojajčni dvojček prejemnika)

Presaditev (presaditev) kostnega mozga: vrste

Razvrstitev presaditve kostnega mozga glede na izvor presajenega materiala:

AVTOGENI PROSESEK (avto-HSCT, avto-hematopoetska presaditev matičnih celic)

Gre za postopek presaditve pacientovih lastnih hematopoetskih matičnih celic, ki so mu bile odvzete pred uporabo mielosupresivnega zdravljenja, torej uničenja kostnega mozga.

Prednosti avtogene presaditve:

• ponuja možnost uporabe mieloablativnega zdravljenja z uporabo zelo velikih odmerkov kemoterapije ali radioterapije; učinek takšne terapije je popolno, nepopravljivo uničenje kostnega mozga, v katerem poteka neoplastični proces; takšen model terapije je koristen pri bolnikih, ki se borijo z boleznimi, dovzetnimi za velike odmerke citostatikov
• majhno tveganje za resne zaplete po presaditvi; presadka proti gostitelju (GVHD) ni opaziti, saj bolniku presadijo lastne hematopoetske matične celice, zbrane prej
• ni tveganja za zavrnitev presadka, ker se presadijo pacientova lastna tkiva
• po presaditvi ni potrebe po imunosupresivnem zdravljenju
• zgornja starostna meja prejemnikov je 70 let, medtem ko končna kvalifikacija za poseg ne upošteva samo bolnikove starosti, temveč tudi njegovo splošno stanje, prisotnost sočasnih bolezni in napredovanje novotvorbene bolezni

Slabosti avtogene presaditve:

• metoda zdravljenja pri bolnikih z majhno maso neoplastičnega tumorja z nizkim napredovanjem bolezni - sicer obstaja nevarnost nezadostnega čiščenja presajenega materiala iz neoplastičnih celic in nenamerne ponovne implantacije, kar lahko povzroči ponovitev bolezni
• ni ugodne reakcije presadka proti levkemiji (GvL)
• obstaja veliko tveganje za ponovitev bolezni (približno 45%)

IZOGENO (SINGENSKO) PROSTORIRANJE

Ta postopek temelji na presaditvi pacientovih hematopoetskih matičnih celic, odvzetih njegovemu bratu dvojčku. Zelo pomembno je, da so bratje in sestre genetsko enaki, torej morajo biti iz dvojne nosečnosti (homozigoti).

ALOGENA presaditev (alo-HSCT)

To je postopek, pri katerem presaditev prihaja od osebe, ki ni pacientov enojajčni dvojček. Darovalec matičnih celic mora biti združljiv s prejemnikom antigenov HLA, z njimi je lahko povezan ali pa tudi ne.

Trenutno se velika večina presaditev opravi z uporabo materiala, zbranega od nepovezanih darovalcev.

Prednosti alogenske presaditve:

• omogoča uporabo predhodnega kemo- ali radioterapevtskega zdravljenja v odmerkih, ki bodo povzročili popolno uničenje obolelega kostnega mozga, podobno kot avtogena presaditev
• kostni mozeg presadimo od zdravega darovalca, zato ni nevarnosti kontaminacije presadka z rakavimi celicami in ponovitve bolezni
• morda imate ugodno reakcijo presadka proti levkemiji (GvL)
• obstaja majhno tveganje za ponovitev bolezni (približno 10%)

Slabosti alogenske presaditve:

• izvaja pri ljudeh, starih do približno 60 let
• zaradi presajanja tujih tkiv in celic, danih darovalcu, se lahko v prejemnikovem organizmu razvijejo življenjsko nevarni zapleti; kar 10-30% bolnikov, ki so podvrženi postopku, kaže neželene učinke, ki vključujejo predvsem bolezen presadka proti gostitelju (GvHD) ali oportunistične okužbe
• iskanje združljivega darovalca je lahko težavno
• Zaradi presaditve tujih tkiv obstaja nevarnost zavrnitve presadka
• potreba po imunosupresivnem zdravljenju po presaditvi

Presaditev (presaditev) kostnega mozga: izbira darovalca

Izbira darovalca za alogensko presaditev kostnega mozga se nanaša na glavni kompleks histokompatibilnosti (MHC), ki vključuje številne gene, ki kodirajo človeške levkocitne antigene (HLA).

Pravilna izbira darovalca je ključnega pomena za uspeh postopka. V nasprotnem primeru obstaja velika verjetnost številnih življenjsko nevarnih zapletov za prejemnika, na primer bolezen presadka proti gostitelju (celice darovalke prepoznajo tkiva prejemnika kot tuja in jih uničijo) ali zavrnitev presaditve.

Omeniti velja, da:

• združljivost krvne skupine med darovalcem in prejemnikom ni potrebna
• ni posebne starostne meje, po kateri krvotvornih izvornih celic ni mogoče darovati
• prejemniku presaditve in darovalcu ni treba biti istega spola, ni kontraindikacij za presaditev kostnega mozga od ženske do moškega in obratno

Običajno je darovalec kostnega mozga povezana oseba, najpogosteje pacientovi bratje in sestre, ker je takrat največ možnosti za popolno skladnost HLA s prejemnikom.

V primeru, da za prejemnika ni bil najden noben družinski darovalec, združljiv z antigenom, je treba začeti iskati nepovezanega darovalca. To je mogoče zaradi svetovnega registra prostovoljcev, ki so izrazili pripravljenost za darovanje krvotvornih celic.

Presaditev kostnega mozga: priprava darovalca na operacijo

Preden odvzame kostni mozeg darovalcu, mora biti zdravnik prepričan, da je zdrav in da se v njegovem telesu ne razvije okužba ali neoplastični proces. Zahteva je, da se izvede:

• podrobne laboratorijske preiskave krvi
• preiskave elektrokardiografije (EKG)
• radiografija prsnega koša
• ultrazvok trebuha

Poleg tega je treba pri darovalcu izključiti okužbo z virusom človeške imunske pomanjkljivosti (HIV), virusom hepatitisa, citomegalovirusom (CMV) in virusom Epstein-Barr (EBV).

Presaditev kostnega mozga: priprava pacienta na operacijo

Vsaka vrsta presaditve krvotvornih matičnih celic zahteva uporabo zdravil, ki zmanjšujejo imuniteto prejemnika, zato je tako pomembno, da pred začetkom postopka izključimo vse možne vire okužbe in dobro splošno stanje bolnika.

Kvalifikacija za presaditev mora med drugim vključevati:

• temeljita ocena stopnje tumorja
• izvajanje podrobnih laboratorijskih preiskav za oceno delovanja jeter in ledvic
• preučevanje učinkovitosti srca in pljuč
• izključitev okužb s HIV, CMV, EBV in virusom hepatitisa

Ne pozabite tudi na nadaljnji obisk zobozdravnika, specialističnega ginekologa in specialista ORL.

Presaditev kostnega mozga: nabiranje celic za presaditev

Hematopoetske matične celice lahko zberemo iz kostnega mozga, periferne krvi ali popkovnične krvi.

Celice kostnega mozga darovalca zbirajo v pogojih operacijske dvorane v splošni anesteziji.

Postopek je sestavljen iz ponavljajočega se punktiranja medeničnih kosti darovalca (natančno na zadnji, zgornji aliakalni hrbtenici).

Vzeti je treba približno 15-20 ml / kg telesne teže prejemnika kostnega mozga, to je približno 1-1,5 litra.

Samo v tej količini materiala bo dovolj matičnih celic za rekonstrukcijo prejemnikovega mozga (nad ali enako 2x106 / kg telesne teže prejemnika).

Presaditev kostnega mozga: indikacije za presaditev

Indikacije za presaditev krvotvornih matičnih celic v skladu s priporočili Evropske skupine za presaditev krvi in ​​mozga.

Tumorji hematopoetskega in limfnega sistema

• akutna mieloična levkemija
• akutna limfoblastna levkemija
• mielodisplastični sindromi
• kronična mieloična levkemija
• spontana fibroza kostnega mozga
• difuzni velik B-celični limfom
• Burkittov limfom
• limfom plaščnih celic
• folikularni limfom
• kronična limfocitna levkemija
• T-celični limfomi
• Hodgkinov limfom
• multipli mielom

Solidni tumorji:

• novotvorbe iz reproduktivnih celic
• bistrocelični karcinom ledvic
• nevroblastom
• rak jajčnikov

Nekancerogene bolezni:

• aplastična anemija
• nočna paroksizmalna hemoglobinurija
• Fanconijeva anemija
• Anemija Blackfan in Diamond
• glavna talasemija
• anemija srpastih celic
• prirojene presnovne motnje
• avtoimunske bolezni (sistemski eritematozni lupus, revmatoidni artritis, mešana bolezen vezivnega tkiva)
• multipla skleroza
• amiloidoza (amiloidoza)

Najpogostejše indikacije za avto- in alotransplantacijo

Indikacije za AUTO-HSCT

• akutna mieloična levkemija
• akutna limfoblastna levkemija
• mielodisplastični sindromi

Indikacije za ALLO-HSCT

• plazemski mielom
• ne-Hodgkinovi limfomi
• Hodgkinov limfom

Presaditev kostnega mozga: tečaj

Faza I - kondicioniranje

Postopek presaditve kostnega mozga se začne z uvedbo intenzivne terapije proti raku, ki jo imenujemo kondicioniranje. Njegov namen je uničiti ne samo rakave celice, temveč tudi limfocite prejemnika kostnega mozga, kar bi lahko zavrnilo presaditev.

Pogoj je dajanje visokih odmerkov kemoterapevtikov ali kombinirane kemoterapije in radioterapije prejemniku, da povzroči nepopravljivo poškodbo kostnega mozga. To je mieloablativno zdravljenje.

Glavni zapleti te terapije vključujejo:

• znižanje imunosti in dovzetnosti za kakršne koli okužbe
• slabost
• bruhanje
• vnetje sluznice prebavil
• pojav krvavih kapi
• izguba las

Pomembno je, da bolnike obvestite o možnosti odlaganja semenčic v banko sperme in zamrznitvi jajčec, saj lahko tako intenzivno zdravljenje povzroči izgubo ali znatno zmanjšanje plodnosti.

Faza II - implantacija

Matične celice, zbrane od darovalca, se presadijo v prejemnika s centralno intravensko infuzijo, tj.

III. Stopnja - zgodnje obdobje po transfuziji

Tipična značilnost zgodnjega post-transfuzijskega obdobja je pojav pancitopenije, to je zmanjšanje števila vseh morfotičnih elementov v krvi - eritrocitov, trombocitov in levkocitov.

Faza IV - regeneracija kostnega mozga

Presaditev kostnega mozga: zapleti

Bolezen presadka proti gostitelju (GvHD)

• akutni GvHD (aGvHD)

Akutna bolezen presadka proti gostitelju se pojavi v 100 dneh po presaditvi. Izhaja iz napada donatorskih T celic, torej celic imunskega sistema, na prejemnikova tkiva.

Akutna bolezen GvHD se lahko razreši ali postane kronična. Omeniti velja, da je to glavni vzrok smrtnosti po presaditvi!

Kljub izbiri dajalcev, združljivih s HLA, lahko pride do GvHD in zgodnje zavrnitve presadka, ker je na drugih kromosomih kodiranih veliko drugih antigenih determinant, ki niso rutinsko testirane.

aGVHD je razmeroma pogosta reakcija, ki jo opazimo pri približno 40-70% bolnikov, zato je tako pomembno, da pogosto spremljamo stanje bolnikov, ki so podvrženi postopku.

Opisani so trije značilni simptomi, značilni za zgodnjo reakcijo GvHD:

• kožne spremembe, kot so pordelost, mehurji, generalizirana eritrodermija
• jetrna disfunkcija, ki je bila sprva opažena le pri laboratorijskih nepravilnostih (povišana raven alkalne fosfataze in bilirubina)
• vodna driska

Preprečevanje akutne reakcije presadka proti gostitelju temelji predvsem na pravilni izbiri darovalca tkiva v sistemu HLA.

• kronični (cGvHD, kronični GvHD)

Kronična bolezen presadka proti gostitelju se pojavi več kot 100 dni po presaditvi hematopoetskih matičnih celic. Pojavi se pri približno 33% prejemnikov alografta od sorodnih darovalcev, pri avtogenih prejemnikih presaditev pa se ne pojavi.

T-celice dajalke so odgovorne za razvoj tega odziva pri prejemnikih, saj prejemnikova tkiva prepoznajo kot tuja in jih uničijo.

Kronična bolezen GvHD prizadene številne organe, simptomi vključujejo spremembe na koži in sluznicah, bolezni očesa, jeter, pljuč, pa tudi patologije v prebavilih.

Omeniti velja, da je umrljivost med kroničnim GvHD veliko nižja kot pri akutnem GvHD. Ločimo med omejeno in generalizirano obliko kronične bolezni presadka proti gostitelju.

• Klasifikacija kronične bolezni - presadek v primerjavi s prejemnikom

Bolezen presadka proti levkemiji (GvL)

Reakcijo presadka proti levkemiji opazimo pri prejemnikih alografta, torej situaciji, ko hematopoetske matične celice prihajajo od sorodnih ali nepovezanih darovalcev.

Pojavi se zaradi vnosa v telo prejemnika celic darovalčevega imunskega sistema, limfocitov T in NK celic, ki prepoznajo in uničijo preostale rakave celice v telesu prejemnika.

Vnetje sluznice

Vnetje sluznice prebavil je najpogostejši zaplet, ki ga opazimo pri bolnikih s presaditvijo kostnega mozga in je posledica intenzivne kemoterapije pred operacijo.

Glavni simptomi so več razjed v ustih, slabost, boleči krči v trebuhu in driska. Zaradi močnih bolečin pri požiranju je nujno začeti s parenteralno prehrano.

Huda pancitopenija

Bolniki, pri katerih se presadi kostni mozeg, imajo pogosto zmanjšano število vseh perifernih krvnih celic, to je rdečih krvnih celic, levkocitov in trombocitov. To lahko povzroči:

• huda, življenjsko nevarna anemija, ki zahteva transfuzijo RBC (koncentrirane rdeče krvne celice)
• motnje strjevanja krvi, ki se kažejo glede na stopnjo trombocitopenije: ekhimoza, krvavitev, krvavitev iz nosu ali ušes
• hude bakterijske, glivične ali virusne okužbe, ki zahtevajo uporabo antibiotikov, protiglivičnih zdravil ali protivirusnih zdravil

Okužbe

Zaradi zmanjšane imunosti so ljudje po presaditvi matičnih celic kostnega mozga bolj dovzetni za bakterijske in virusne okužbe ter glivične okužbe. Najpogosteje odkriti patogeni pri prejemnikih vključujejo:

• bakterije: pnevmokok, Hemophilus influenzae
• virusi: citomegalovirus, virusi skupine Herpes
• gobe: Candida, Aspergillus, Pneumocystis carinii

Zavrnitev presajenega kostnega mozga

Zavrnitev presaditve kostnega mozga je resen zaplet, ki ga opazimo pri prejemnikih alogenske presaditve in se ne pojavi pri avtolognih prejemnikih (lastni kostni mozeg, zbran pred intenzivnim zdravljenjem).

To je situacija, v kateri se presadjene hematopoetske matične celice ne začnejo razmnoževati in diferencirati, tj.proces hematopoeze se ne začne.

Napoved bolnikov, ki so podvrženi presaditvi

V literaturi so o relapsih bolezni poročali veliko pogosteje pri prejemnikih avtolognih presaditev kot pri prejemnikih alografta. Verjetno je to posledica dejstva, da v primeru presaditve lastnega kostnega mozga ni bila opažena nobena presaditev proti levkemiji, katere izobrazba je zelo ugodna.