Sindrom lize tumorja (TLS) ali sindrom lize tumorja je resen zaplet zdravljenja proti raku. Je posebna konstelacija presnovnih motenj, ki so posledica hitre razgradnje rakavih celic. To je nujno stanje, ki zahteva intenzivno zdravljenje. Kaj je natančno TLS? Kdaj je njegovo tveganje največje in ali ga je mogoče preprečiti?
Sindrom lize tumorja (TLS) sindrom lize tumorja), sicer se sindrom lize tumorja običajno pojavi v prvih dneh po začetku kemoterapije. Prav vključevanje citostatičnih zdravil je najpogosteje povezano z njegovim pojavom. Vendar ne smemo pozabiti, da se lahko razpad tumorja pojavi tudi po radioterapiji ali v zelo redkih primerih spontano, celo pred zdravljenjem.
Sindrom lize tumorja zadeva predvsem novotvorbe, za katere je značilno hitro širjenje in posledično velika občutljivost na kemoterapijo. Takšne značilnosti so še posebej značilne za hematopoetske novotvorbe. Tveganje je največ pri akutnih levkemijah in agresivnih limfomih (zlasti Burkittovem ali B-limfoblastnem limfomu). Med zdravljenjem nekaterih trdnih novotvorb se lahko pojavi TLS, vendar so ti primeri veliko manj pogosti.
Sindrom lize tumorja: simptomi
TLS povzroča zdravljenje raka in se najpogosteje pojavi do 3 dni po začetku zdravljenja. Nekroza tumorskih celic sprošča njihove ione in odpadne snovi v krvni obtok. Hitro povečanje njihove koncentracije v krvi, ki presega regulativno in izločilno sposobnost ledvic, vodi do resnih motenj. Najpomembnejši med njimi so:
- hiperkalemija - povišana raven kalija
- hiperurikemija - povečana raven sečne kisline
- hiperfosfatemija - visoke ravni fosfata, s kasnejšim zmanjšanjem kalcija - hipokalcemija
Hiperkalemija je pogosto prvi pokazatelj lize tumorja v laboratorijskih testih. Pojavi se lahko v nekaj urah po začetku zdravljenja. Kalij je glavni znotrajcelični ion - njegova koncentracija je 40-krat večja kot v zunajceličnem prostoru. Največje tveganje, povezano s hitrim sproščanjem velikih količin le-tega, so srčne aritmije, vključno z nenadnim zastojem srca. Drugi simptomi hiperkalemije vključujejo: mišično oslabelost in paralizo, senzorične motnje in moteno zavest.
Ne smemo pozabiti, da se lahko sindrom lize tumorja poleg očitne klinične manifestacije pojavi tudi kot latentna oblika, katere diagnoza je možna le na podlagi laboratorijskih preiskav.
Hiperurikemija pa je glavni vzrok akutne ledvične odpovedi pri TLS. Sečna kislina je končni produkt presnove purina v jetrih. Purinske baze so sestavni deli nukleinskih kislin - DNA in RNA. Njihov presežek, ki je posledica razgradnje tumorskih celic, vodi do povečanja koncentracije sečne kisline v krvi. Je šibka kislina z ozkim območjem topnosti, zato se lahko obori, zlasti pri kislem pH urina. Kristali sečne kisline lahko blokirajo ledvične tubule in povzročijo akutno poškodbo ledvic. Nato lahko simptomi sečnega sistema vključujejo: oligurijo, bolečine v koliki ali hematurijo.
Drugi vzrok akutne ledvične odpovedi je cevčna obstrukcija zaradi kopičenja kristalov kalcijevega fosfata, ki so posledica hiperfosfatemije. Precipitacija fosfatov vodi do nadaljnjega zmanjšanja ravni kalcija. Hipokalciemijo povezujejo s simptomi tetanije (prekomerno krčenje mišic), bruhanjem, krči v trebuhu, epileptičnimi napadi.
Preberite tudi: Zdravljenje levkemije: obstajajo neuspehi, obstajajo zmage Imunosupresivi - učinki in neželeni učinki Kaj jesti in čemu se izogibati med onkološko boleznijo?Kako je mogoče preprečiti sindrom lize raka?
Pogoj za izvajanje ustrezne profilakse TLS je oceniti tveganje za njen pojav in izbrati skupino bolnikov, ki so posebej ogroženi za ta zaplet. Značilnosti same novotvorbe, kot so vrsta, masa tumorja in visoka dinamika rasti, so še posebej pomembne za oceno tveganja. Koristna oznaka je merjenje aktivnosti LDH v plazmi (laktat dehidrogenaza - encim, ki vstopi v krvni serum kot posledica celične smrti).
Klinično stanje bolnika je enako pomembno. Da bi se izognili akutni okvari ledvic, je treba pred začetkom kemoterapije čim bolj odpraviti vse dejavnike, ki vplivajo na njihovo delovanje. Sem spadajo: dehidracija, jemanje nevrotoksičnih zdravil in predhodna odpoved ledvic.
Zato lahko bolnike razdelimo na tiste z visokim, vmesnim in nizkim tveganjem za sindrom lize tumorja. Ta razvrstitev je med drugim odvisna od pogostost spremljanja laboratorijskih parametrov (zlasti tistih, ki ocenjujejo delovanje ledvic, ravni elektrolitov in sečne kisline) in intenzivnost preventivnih ukrepov.
Najpomembnejši del preprečevanja TLS je intenzivna hidracija, ki omogoča učinkovito izločanje kalija, sečne kisline in fosfata z urinom. Pri visoko tveganih bolnikih je potreben intravenski vnos tekočine 1-2 dni pred začetkom zdravljenja. Zagotoviti mora volumen izločanja urina (diurezo) več kot 3 litre na dan. Za forsiranje diureze bodo morda potrebni diuretiki (npr. Pri bolnikih z ledvično insuficienco).
Drugi cilj je znižanje ravni sečne kisline, da se prepreči morebitna nefropatija sečne kisline. Primarno zdravilo je alopurinol. Deluje tako, da blokira encim ksantin oksidazo in s tem zavira nastajanje sečne kisline.Uporabo zdravila je treba začeti vsaj 1-2 dni pred začetkom kemoterapije in nadaljevati 10-14 dni. Alternativa je zdaj zdravilo novejše generacije - rasburicase. Oksidira sečno kislino v alantoin, ki se zelo dobro raztopi v vodi in se skozi ledvice zlahka izloči. Ima hitrejši začetek delovanja, večjo učinkovitost in boljši varnostni profil.
Dodatna vrsta zdravljenja, ki se včasih uporablja pri skupini z visokim tveganjem, je zmanjšanje intenzivnosti začetne kemoterapije. Počasnejša razgradnja neoplastičnih celic omogoča učinkovitejšo prilagoditev ledvičnih regulativnih mehanizmov in izgon presnovkov, preden se kopičijo in povzročijo poškodbe organov.
Kako zdravimo TLS?
Ključna vloga zdravljenja je preventiva in restriktivno spremljanje bolnikov. Ta postopek je zelo učinkovit, včasih pa se kljub sprejetim preventivnim ukrepom lahko razvije celotna ekipa. Če je mogoče, je treba zdravljenje z rakom prepovedati, dokler se parametri ne izboljšajo. Terapevtske dejavnosti so zelo podobne tistim, ki se uporabljajo pri profilaksi, vendar so okrepljene. V glavnem so sestavljeni iz kompenzacije presnovnih motenj. Če se izkaže, da je njihov popravek neučinkovit in kljub ustreznemu zdravljenju pride do akutne ledvične odpovedi - je potrebno nadomestno ledvično zdravljenje, to je dializa.
