Tiha ishemija miokarda

Tiha miokardna ishemija - ta izraz se uporablja, kadar ni simptomov miokardne ishemije, kljub dejstvu, da so bile njene značilnosti ugotovljene v objektivnih diagnostičnih testih. Prisotnost asimptomatske oblike bolezni koronarnih arterij lahko povzroči diagnostične težave in poslabša prognozo.

Zdi se, da je tiha miokardna ishemija brez bolečin ali njenih "mask" zelo pogosta težava. Težko je natančno oceniti pogostost tega pojava, vendar se domneva, da je lahko celo 50-80% vseh ishemičnih epizod nebolečih!

Leta 1981 je bilo predlagano, da bolnike z asimptomatsko ishemijo razdelimo na 3 vrste:

• tip 1 - najbolj redki, bolniki popolnoma asimptomatski;
• tip2 - asimptomatski bolniki z miokardnim infarktom v anamnezi;
• type3 - najpogostejši; bolniki s simptomatsko boleznijo koronarnih arterij, vendar s epizodami tihe ishemije.

Bolezen koronarnih arterij je skupina kliničnih simptomov, povezanih z ishemijo miokarda zaradi omejenega pretoka krvi skozi koronarne arterije, ki prenašajo kisik in hranila v srce. Najpogostejši vzrok tega stanja je ateroskleroza. Bolezen koronarnih arterij se lahko pojavi kot stabilna oblika - angina (angina) ali akutna (npr. Miokardni infarkt). Najbolj značilen simptom miokardne ishemije je bolečina v prsih. Njene tipične lastnosti (v stabilni obliki) so:

• retrosternalna lokacija,
• pojav pod vplivom fizičnega napora ali stresa,
• donos v mirovanju.

Včasih se tipične bolečine morda ne pojavijo in bolnik se spopada s podobnimi boleznimi, npr.

Tiha ishemija miokarda: vzroki

Etiologija tihe miokardne ishemije ni bila jasno pojasnjena, čeprav se je skozi leta pojavilo veliko hipotez, ki pojasnjujejo ta pojav. Velika vloga je bila dodeljena diabetesu in natančneje avtonomni nevropatiji, ki se je pojavila v njenem poteku. Prav v tej skupini bolnikov se pojavljajo t.i. neboleč srčni napad. Vzroke tihe ishemije vidimo tudi v: individualnih razlikah v zaznavanju bolečine, večji proizvodnji beta-endorfinov, ki zmanjšujejo njeno intenzivnost, vplivu vnetnih citokinov na zvišanje praga bolečine in mikroembolizmih trombocitov v najmanjših posodah koronarne cirkulacije.

Ločimo lahko nekatere dejavnike, ki povečujejo verjetnost asimptomatskih ishemičnih epizod:

• diabetes
• hipertenzija
• stara leta
• miokardni infarkt
• odpoved ledvic

Tiha ishemija miokarda: diagnoza

Zaradi velike pogostnosti asimptomatskih primerov koronarne arterijske bolezni je ključnega pomena, da verjetnost njenega pojava ocenimo na podlagi dejavnikov tveganja, kot so: starejša starost, družinska anamneza, kajenje, debelost, diabetes in dislipidemija. Povečana budnost omogoča zgodnejšo izvedbo bolj specializirane diagnostike.

Osnovni testi, ki se uporabljajo za odkrivanje ishemije, so:

• 24-urno Holterjevo spremljanje EKG - neprekinjeno merjenje EKG daje boljše možnosti za dokumentiranje tihih ishemičnih epizod; EKG za enkratno uporabo v mirovanju v tem primeru običajno ni zelo diagnostičen.

• test elektrokardiografske vadbe - pri tej metodi se EKG test izvaja med nadzorovanim fizičnim naporom, npr. na tekalni stezi, da se sproži in zabeleži ishemična epizoda.

• stresni testi - so alternativa in dopolnitev stresnih testov; primer je preskušanje z dobutaminom, katerega farmakološko delovanje je zvišanje srčnega utripa. Motnje kontraktilnosti, ki jih povzroča hipoksija, lahko prikažemo z ehokardiografijo (ECHO srca).

Manj pogosto izvajani testi vključujejo vadbena perfuzijska scintigrafija in pozitronska emisijska tomografija (PET).

Tiha ishemija miokarda: zdravljenje

Zdravljenje se ne razlikuje od zdravljenja simptomatske bolezni koronarnih arterij. Osnovni (in verjetno najtežji) element postopka je sprememba dejavnikov tveganja, ki vključuje predvsem:

• ustrezne spremembe prehrane
• redni, ustrezno prilagojeni fizični napori
• opustitev kajenja

Zdravljenje in popravljanje motenj presnove ogljikovih hidratov in lipidov

Farmakoterapija je predvsem zdravilo, ki izboljša prognozo in zmanjša tveganje za srčno-žilne dogodke: acetilsalicilna kislina, statini, zaviralci konvertaze in zdravila, ki zmanjšujejo pogostnost in resnost simptomov: zaviralci beta, zaviralci kalcijevih kanalov in nitrati.

V primerih, ko je farmakološko zdravljenje nezadostno in imajo arterije pomembno ali kritično stenozo, je metoda izbire koronarna revaskularizacija. Lahko gre za transvaskularni postopek (PCI) - običajno vključuje uvedbo tako imenovanega stent namesto stenoze. Včasih je priporočljiva tudi kirurška revaskularizacija - operacija koronarnega bajpasa, torej priljubljeni "by-pass".

Tiha ishemija miokarda: prognoza

Epizode tihe srčne ishemije se lahko pojavijo tako pri bolnikih z diagnozo koronarne arterijske bolezni, ki imajo tudi tipične simptome, kot pri tistih, ki nikoli niso poročali o nobenih simptomih. Prav v slednji skupini so bolj nevarni. Večkrat povečajo tveganje za dogodke, kot so srčni napad, nenadna smrt ali možganska kap. Kardiovaskularni dogodek je potem lahko prvi simptom dolgotrajne in neprepoznane bolezni koronarnih arterij. Pomanjkanje koronarne bolečine preprečuje, da bi bolnik, ki se bolezni ne zaveda, poročal zdravniku. Postopek diagnoze in izvajanja zdravljenja je zakasnjen.Zato je tako pomembno poznati dejavnike tveganja in sprejeti preventivne ukrepe za diagnosticiranje ishemične bolezni srca v zgodnji fazi.

Viri:

1. Anna Kazik, Lech Poloński, Tiha miokardna ishemija - še vedno veliko vprašanj, "Bolezni srca in ožilja" 2007, letnik 4, številka 3, 117–122 (na spletu)