Nove rezultate kliničnih preskušanj, predstavljene na marčevskem kongresu Evropskega združenja za srčni ritem v Lizboni, komentira dr. Michał M. Farkowski z Inštituta za kardiologijo v Varšavi, član odbora SRS PTK in Odbora za znanstvene pobude EHRA.
Letošnji kongres EHRA 2019 v Lizboni je zapustil številna zanimiva znanstvena poročila, ki imajo resnično priložnost za trajno spremembo klinične prakse pri zdravljenju srčnih aritmij. Predstavljena poročila vključujejo dve randomizirani klinični preskušanji, predstavljeni v okviru prestižne seje Late Breaking Trials, v zvezi s kardioverzijo paroksizmalne in trajne atrijske fibrilacije (AF). Obe temi sta pomembni in praktični: zadevata skupni klinični problem - AF kardioverzija je eden najpogosteje izvajanih kardioloških postopkov. Poročila lahko skupnost klinikov in znanstvenikov razmislijo o zdravljenju bolnikov, ki trpijo zaradi atrijske fibrilacije - aritmije, ki po najnovejših ocenah prizadene do 10% ljudi, starejših od 75 let.
- Ali mora bolnik z napadom atrijske fibrilacije, ki traja manj kot 48 ur, takoj opraviti test kardioverzije?
To vprašanje so zastavili nizozemski raziskovalci pri pripravi in izvedbi študije RACE 7 ACWAS. To je bilo randomizirano, multicentrično klinično preskušanje, v katerega so bili vključeni bolniki s prvim ali poznejšim napadom atrijske fibrilacije, če v anamnezi ni bilo nedavne ishemije ali epizod trajne AF.
Bolniki v študijski skupini so bili usposobljeni za načrtovani predčasni ambulantni obisk, med katerim je bila sprejeta možna odločitev o preložitvi kardioverzije. Ad hoc so zdravila uporabljali za nadzor pogostosti prekatov.
Kontrolno skupino smo zdravili v skladu z lokalnim standardom: uporabili smo farmakološko ali električno kardioverzijo. Rezultati študije so bili nedvoumni: v mesecu spremljanja je bil odstotek bolnikov s sinusnim ritmom enak, kakovost življenja bolnikov v obeh skupinah pa se ni bistveno razlikovala. Pomembno je, da se je spontana kardioverzija pojavila v 48 urah pri skoraj 70% bolnikov v študijski skupini. Pacientovo bivanje na urgenci se je zmanjšalo za 25%.
Zakaj je to pomembna študija, ni treba razlagati nikomur, ki je vsaj nekaj časa preživel na urgenci ali v bolnišnici (IP / SOR). Dežurstva tako rekoč ni brez bolnikov z nedavnim napadom AF, v takšnih razmerah pa je običajno hitro preskušanje farmakoloških ali električnih kardioverzij. Izkazalo se je, da v veliki večini primerov tak napad lahko spontano mine v 48 urah, ne da bi potrebovali antiaritmična zdravila ali električno kardioverzijo. To zmanjša delovno obremenitev in sredstva ter zmanjša tveganje za zaplete, povezane z zgodnjo kardioverzijo AF.
- Kako je to povezano s poljsko realnostjo?
Zaradi organiziranosti zdravstvenega sistema in čakalne dobe na pregled ambulantnega kardiologa ostaja izziv možnost celo delne kardioverzije pri bolnikih z akutno AF z IP / ED. Kljub temu so zdravniki, ki zdravijo bolnike s paroksizmalno atrijsko fibrilacijo, dobili dobro dokumentiran argument: obstaja velika verjetnost, da se sinusni ritem spontano ponovi v 48 urah, ne da bi bilo treba tvegati neprijetnosti zaradi nujne kardioverzije v IP / HED.
- Kadar je indicirana kardioverzija: ali bi morali bolniki z vztrajno AF in implantiranim kardioverter-defibrilatorjem (ICD) opraviti zunanjo ali notranjo (ICD razelektritev) električno kardioverzijo?
Še en test in še en zanimiv rezultat. V to randomizirano klinično preskušanje so bili vključeni bolniki s predhodno vsajenimi ICD, ki so bili napoteni na elektivno kardioverzijo obstojne AF. V študijski skupini je bila kardioverzija izvedena z največjim energijskim praznjenjem ICD, medtem ko je bila v kontrolni skupini uporabljen standardni zunanji defibrilator, vendar so bile elektrode za defibrilacijo nameščene spredaj-zadaj. Dokazano je, da je zunanja kardioverzija veliko bolj učinkovita in ne ogroža sistema ICD. Poleg tega je bila zunanja kardioverzija podobno učinkovita pri bolnikih s predhodnim neuspelim poskusom notranje kardioverzije z ICD.
Ta pregled ima neposredne klinične posledice: pri bolnikih z ICD je treba iskati zunanjo kardioverzijo z elektrodama v sprednjem in zadnjem položaju in neučinkovito notranjo kardioverzijo v obliki npr.Neustrezen izpust ICD ne preprečuje obnove sinusnega ritma z zunanjim defibrilatorjem. Poudariti je treba vlogo zunanjih elektrod za defibrilator: v položaju spredaj-zadaj je razdalja med pakiranji minimalna in vektor praznjenja zaobide vsadeni generator. Podobno nameščanje zunanjih elektrod defibrilatorja je lahko koristno pri poskusih kardioverzije pri bolnikih z velikimi prečnimi dimenzijami prsnega koša, debelih bolnikih ali bolnikih z emfizemom in po neuspešnih postopkih z uporabo standardne elektrode.
