Patomorfologija je preučevanje morfoloških sprememb v tkivih in organih, ki se pojavijo med boleznijo. Patomorfološki pregled se uporablja pri zdravljenju neoplastičnih bolezni, ki je dandanes vse bolj personalizirano. Pogosto je med drugim odvisno o vrsti in podtipu raka. Za njihovo oceno so potrebni testi, ki jih opravi patolog. Pogovarjamo se s prof. dr hab. med. Monika Prochorec Sobieszek, vodja oddelka za patologijo in laboratorijsko diagnostiko na Onkološkem centru - Inštitut v Varšavi.
Patomorfologija je preučevanje morfoloških sprememb v tkivih in organih, ki se pojavijo med boleznijo. Patomorfološki pregled se uporablja pri zdravljenju neoplastičnih bolezni, ki je dandanes vse bolj personalizirano. Pogosto je odvisno od vrste in podtipa tumorja ter prisotnosti receptorjev, antigenov in mutacij v tumorskih celicah, kot so npr. če imate pljučnega raka. Za njihovo oceno so potrebni testi, ki jih opravi patolog. Pogovarjamo se s prof. dr hab. med. Monika Prochorec Sobieszek, vodja oddelka za patologijo in laboratorijsko diagnostiko na Onkološkem centru - Inštitut v Varšavi.
- Profesor, kaj počne patolog?
Patomorfologija je eno izmed področij medicine, ki se ukvarja z diagnozo raka. Najpomembnejši del našega dela je pregled tkivnega materiala, odvzetega pacientu, pregled pod mikroskopom, določitev vrste tumorja in ocena prisotnosti receptorjev in antigenov na celični površini, kar določimo z imunohistokemijo, torej z barvanjem z ustreznimi reagenti (monoklonska protitelesa).
- Zakaj je pomembno poznati vrsto raka in ali obstajajo receptorji na celici?
Od tega je odvisno zdravljenje bolnika.Pri pljučnem raku obstajata dve glavni vrsti raka - drobnocelični in nedrobnocelični, ki vključuje adenokarcinom in ploščatocelični karcinom, pri čemer se vsak obravnava drugače. Poleg tega imajo celice pljučnega raka lahko mutacijo gena EGFR, preureditev gena ALK in kažejo različno izražanje antigenov PD1, PD-L1. Prisotnost nekaterih mutacij in prerazporeditev je napovednik, katero vrsto zdravljenja bi morali uporabiti.
- Ali lahko takšen pregled tudi ugotovi, ali gre za primarni tumor ali za metastaze?
Da, lahko rečemo, čeprav včasih ni lahko. Obstaja nekaj odtenkov v strukturi in velikosti neoplastičnih celic in na primer pljučni adenokarcinom je lahko zelo podoben črevesnemu adenokarcinomu ali želodčnemu raku. Nato moramo označiti več označevalcev, da ocenimo, od kod prihaja ta celica. V takih primerih so informacije lečečega zdravnika zelo pomembne, ali je bolnik že imel raka. To nas vsekakor lažje prepoznamo.
- Kakšen je vpliv določanja receptorjev in antigenov, ki jih je profesor omenil, na zdravljenje bolnika?
To naredimo zato, da diagnozo postavimo čim hitreje in čim bolj natančno ter da lahko onkolog, ki vodi pacienta, začne ustrezno zdravljenje. Trenutno se pri pljučnem raku poleg kemoterapije lahko uporabljajo molekularno usmerjena zdravila in imunoterapija, a če jih želite vklopiti, morate vedeti, ali ima celica receptorje, na katere bo zdravilo delovalo, in stopnjo izražanja.
- Zakaj je ta stopnja izražanja pomembna?
Na žalost za večino zdravil, ki sem jih omenil, na Poljskem še ne povrnejo stroškov, vendar jih lahko bolniki dobijo v kliničnih preskušanjih. Vendar je kvalifikacija za takšen test odvisna od številnih dejavnikov, med katerimi je izražanje specifičnih receptorjev ali antigenov (npr. PD-1, PD-L1). Bolnik z izražanjem 8% se bo kvalificiral za študij, kjer je prag 5 odstotkov, vendar že za študij, kjer je potrebnih 25 odstotkov. izraz ne izpolnjuje pogojev.
- Kako patolog oceni stopnjo izraženosti?
Ocenimo ga z ogledom pripravka pod mikroskopom, tako da lahko rečete "na oko". Torej je vse odvisno od izkušenj patologa in njegovega vodenja takih primerov.
- Vaše delo je izjemno pomembno in odgovorno, od te ocene je odvisno pacientovo življenje ...
Zato se v primerih, ko dvomimo, posvetujemo s pripravkom z drugim patologom, da primerjamo rezultate. Pri nekaterih vrstah raka obstajajo metode, ki nam pomagajo prešteti tisto, kar nas zanima. Tako je na primer pri raku dojke, ko definiramo izražanje receptorjev za progesteron, estrogen in HER2. Pri pljučnem raku je antigen PD-L1 prisoten ne samo na neoplastičnih celicah, temveč tudi na vnetnih celicah in le izkušeno človeško oko jih lahko loči. Veliko pa je odvisno tudi od tega, kateri material moramo oceniti, torej kdo, kako in od kod bo odvzet tumor.
- Kakšne so razlike potem?
Tumorji pri pljučnem raku so heterogeni, kar pomeni, da je njihova struktura izredno raznolika. Lahko se zgodi, da se odsek, vzet z enega mesta, razlikuje od odseka, zasedenega 2 mm zraven. Na enem mestu je izražanje lahko zelo močno in bolnik se bo kvalificiral za terapijo, na drugem pa povsem drugače, kar pa ne zadostuje za usposobljenost. Če imamo veliko materiala, iz katerega lahko pripravimo priprave za ocenjevanje, je to dobro, ker potem gledamo različne dele tumorja. Zgodi pa se, da se vzorci ne odvzamejo med operacijo, ampak med biopsijo z drobno iglo in potem imamo zelo malo materiala, kar mojo nalogo še bolj oteži.
- Ali ne bi bilo lažje, če bi takšne izrezke gledali kot pod mikroskopom, ampak v računalniku, kot digitalne slike?
Digitalna patologija je razmeroma nova metoda, ki ni bila tako široko sprejeta kot digitalno slikanje v radiologiji. Ima svoje prednosti - mikroskopsko sliko si je mogoče ogledati v različnih smereh in povečavi, po potrebi pa jo lahko hitro pošljemo prek računalniškega omrežja patomorfologu v drug center in se posvetujemo. To je pomembno, zlasti tam, kjer so patologi odsotni ali odsotni. Za fotografiranje takšnih digitalnih fotografij z mikroskopskih diapozitivov iz zbranega materiala pa je potreben čas, poleg tega pa so takšne fotografije precej velike, kar otežuje njihovo shranjevanje, arhiviranje in prenos. Ena fotografija zavzame toliko prostora kot 2,5-urni film v kakovosti HD. Zato bi potrebovali ustrezne strežnike, računalniško omrežje, ustrezno programsko opremo in zaslone z ustrezno ločljivostjo, torej zelo drago infrastrukturo.
- Ali ne bi bil kakšen računalniški program ali robot v pomoč pri oceni pripravka pod mikroskopom, ne da bi ga bilo treba posneti v digitalni obliki?
Takšni poskusi so bili opravljeni pri ocenjevanju ginekološke citologije. Tam bi morda bilo mogoče ljudi nadomestiti z robotom, ker so merila ponovljiva in računalniški program lahko opravi oceno. Seveda mora v primerih, ko je nekaj sumljivega, človek na koncu pregledati in oceniti vzorec. Ko gre za pljučnega raka, obstaja veliko netipičnih spremenljivk, ki se jih stroj ne more naučiti. Včasih nerakave celice, kot so makrofagi in vnetne celice, reagirajo na reagente in madeže. Človek jih zna ujeti in ve, da jih ne sme upoštevati, stroj pa tega ne zmore brezhibno. Poleg tega mora oseba, ki prevzame odgovornost zanjo, odobriti takšen pregled.
- Profesorja ste omenili, da patologov ni. Koliko jih je na Poljskem in ali je to zadostno število?
Trenutno je na Poljskem približno 450 poklicno dejavnih patologov. Teoretično bi moral biti tak specialist v vsaki bolnišnici. Državnih bolnišnic je približno 700. Ne smemo pozabiti, da en, več ali celo ducat ali kakšen patolog ne deluje v akademskih centrih. Zato se zgodi, da vzorce zbranega materiala pošljejo v drugo mesto na testiranje, kar je povezano s časom. Nato diagnoza in zdravljenje bolnika zamujata, kar je zelo neugodno.
