Germinalni (zarodni) tumorji: vrste

Tumorji zarodnih celic, sicer znani kot tumorji zarodnih celic (GCT), se lahko pojavijo tako pri ženskah kot pri moških. Kateri so dejavniki tveganja in vzroki za nastanek tumorja na zarodnih celicah? Kakšne so vrste zarodnih celic? Kako je z njimi?

Tumorji zarodnih celic (GCT) se pojavljajo tako pri ženskah kot pri moških, otroci pa niso spregledani.

Kazalo

1. Germinalni tumorji jajčnika
• Kalčki (disgerminomi)
• Tumor rumenjakove vrečke / tumorski sinus endodermalis
• Embrionalni rak (carcinoma embrionale)
• Horionski epiteliom (horiokarcinom)
• Teratoma
• Mešani zarodni tumorji
2. Tumorji zarodnih celic testisa
• Nasieniak (seminoma)
• Spermatocitni seminom (seminoma spermatocyticum)
• Embrionalni rak (carcinoma embrionale)
• Tumor rumenjakove vrečke / tumorski sinus endodermalis
• Horionski epiteliom (horiokarcinom)
• Teratoma
3. Primarni zarodni tumorji centralnega živčnega sistema

Germinalni tumorji jajčnika

Končni tumorji jajčnikov predstavljajo približno 20-30% vseh tumorjev jajčnikov. Nastajajo iz multipotentnih zarodnih celic, ki kolonizirajo zarodne spolne žleze, ali iz somatskih izvornih celic, prisotnih v jajčnikih. Ločijo se na zrela, embrionalna in zunaj embrionalna tkiva.

Pogostejši so pri otrocih in mladih ženskah, poleg tega - mlajša kot je starost, v kateri se tumor pojavi, večja je verjetnost, da bo maligna. Pri dekletih in najstnikih je 70% tumorjev na jajčnikih zarodnih tumorjev - skoraj 67% jih je malignih.

Na srečo je večina zarodnih tumorjev zaradi svoje visoke kemosenzibilnosti in radiosenzibilnosti popolnoma zdravljiva. Zanimivo je, da je najpogostejši zarodni tumor jajčnika cistični teratom.

Zarodni tumorji jajčnika vključujejo:

• reproduktivna bolezen (disgerminom)
• tumor rumenjakove vrečke / tumor endodermalnega sinusa
• embrionalni rak (karcinom embrionale)
• horionski epiteliom (horiokarcinom)
• teratoma (teratoma):
  - nezrela
  - zrel
  - trdna
  - cistična
  - eno črko

• mešani zarodni tumorji

Običajno so zarodni tumorji pri mlajših ženskah histološko homogeni, pri starejših ženskah pa so pogostejši mešani tumorji s slabšo prognozo.

Tu velja omeniti, da niso znani niti dejavniki tveganja za nastanek tumorjev zarodnih celic niti dejavniki, ki ščitijo pred razvojem teh tumorjev.

Zaradi zelo hitre rasti zarodnih tumorjev je njihova prisotnost povezana s pojavom močne bolečine in peritonealnih simptomov.

Lahko je povezano tudi z zvijanjem ali rupturo tumorja, ki jo pogosto spremlja krvavitev v peritonealno votlino.

Včasih je v peritonealni (ascites) ali plevralni votlini tudi prosta tekočina.

Pozni simptomi vključujejo:

1. povečanje trebuha
2. napenjanje
3. motnje prebavnega in sečnega sistema
4. krvavitev iz genitalnega trakta

Potem boste morda videli:

• šibkost
• izguba teže
• kaheksija

Zanimivo je, da je treba zarodne tumorje pri deklicah pred puberteto, katerih velikost presega 2 cm, histopatološko pregledati z laparotomijo.

V takšni situaciji je koristno tudi pred operacijo preizkusiti kariotip, saj je v primeru diagnoze gonadne disgeneze priporočljiva odstranitev drugega, disgenetskega jajčnika.

• Kalčki (disgerminomi)

Reproduktivni tumor se histološko ne razlikuje od seminoma, ki se pojavi pri moških, z visokim sijajem in sestavljen iz zarodnih celic. Ta tumor hitro raste, postane velik (več kot 10 cm), ima vrečko in je v večini primerov enostranski.

Zanimivo je, da gre za edini tumor na zarodnih celicah jajčnikov, ki se lahko razvije na obeh straneh. Poleg tega je najpogostejši maligni tumor jajčnika pri nosečnicah.

Zdravljenje vključuje odstranitev tumorja z enostranskimi dodatki in adjuvantno kemoterapijo.

Poleg tega je treba vzeti biopsije za intraoperativni pregled iz drugega jajčnika.

Redko opazimo ponovitve bolezni. Pogostejši so, bolj kot je bil tumor prvotno naprednejši.

Kar 95% bolnikov preživi 5 let, ne glede na obseg opravljene operacije.

Tu je treba omeniti, da so neugodni napovedni dejavniki:

• zgodnja starost bolnika v času pojava tumorja (mlajši od 20 let)
• velikost tumorja večja od 10 cm
• visoka histološka agresivnost (anaplazija, številne mitoze)

• Tumor rumenjakove vrečke / tumorski sinus endodermalis

Tumor rumenjakove vrečke je maligni epitelijski tumor, ki izvira iz primarne rumenjakove vrečke. Je drugi najpogostejši tumor zarodnih celic.

Povprečna starost tega raka je 18 let, 1/3 bolnih deklet pa je pred puberteto.

Ta tumor zelo hitro raste, postane velik (v povprečju 15 cm) in se enostransko razvija. Poleg tega je trden, krhek in ima tanko torbico.

Njegova značilnost je izločanje alfa-fetoproteina, ki je poseben in občutljiv marker za spremljanje zdravljenja. Poleg tega serumska raven bolnikov kaže povišano raven tumorskega markerja CA125.

Zdravljenje vključuje enostransko salpingooforektomijo (izločanje tumorja skupaj z jajčnikom in jajcevodom) z uporabo adjuvantne kemoterapije.

Bolniki s tumorji I in II stopnje so popolnoma ozdravljeni, recidivi pa so zelo redki.

Na koncu velja omeniti, da lahko bolnice zanosijo po enem letu spremljanja po koncu kemoterapije.

• Embrionalni rak (carcinoma embrionale)

Zarodnocelični karcinom je zelo redek tumor zarodnih celic na jajčniku, ki doseže zelo veliko velikost (povprečni premer je 17 cm) in lahko izloča alfa-fetoprotein, horionski gonadotropin in estrogene.

Pojavi se pri pubertetnih deklicah in pri mladih ženskah - povprečna starost nastopa je 14 let.

Simptomi, zdravljenje in napovedi za to novotvorbo so podobni simptomom raka rumenjakove vrečke.

Ob diagnozi ima 40% bolnikov peritonealne metastaze. Omeniti je treba, da je uvedba kemoterapije z več zdravili bistveno izboljšala preživetje.

• Horionski epiteliom (horiokarcinom)

Horionski epiteliom je redek, zelo agresiven tumor jajčnika. Izjemno hitro metastaze skozi krvni obtok v pljuča, jetra, kosti, centralni živčni sistem in druge organe - v času diagnoze tumorja so metastaze že klinično prisotne.

Ta tumor je običajno del mešanih zarodnih tumorjev in proizvaja horionski gonadotropin. Njegova prisotnost v krvi olajša prepoznavanje bolezni in spremljanje odziva na zdravljenje.

Pri zdravljenju se uporabljajo kemoterapevtski režimi kot pri nosečniškem horionskem raku. Napoved te novotvorbe je neugodna - večina bolnikov umre kmalu po začetku zdravljenja.

• Teratoma

Teratomi predstavljajo le 1% vseh malignih novotvorb na jajčniku, njihova struktura pa vključuje celice in tkiva, ki izvirajo iz več kot ene zarodne plasti.

Zanimivo je, da gre za tumorje, ki se običajno pojavijo enostransko. Lahko jih razdelimo na zrele teratome, nezrele teratome, teratome z maligno transformacijo in enocelične teratome.

Ker so ti tumorji manj občutljivi na kemoterapijo, je zelo pomembno, da v celoti odstranimo vse neoplastične lezije.

Znano je, da je pri bolnikih, ki so bili podvrženi nepopolni resekciji, 5-letna stopnja preživetja le 50%. Običajno recidiv opazimo v 2 letih po odstranitvi tumorja.

Zreli teratomi so benigne lezije in so med najpogostejšimi raki jajčnikov. V njih žarišča maligne preobrazbe najdemo zelo redko.

Najpogostejša oblika zrelega teratoma je dermalna cista, ki se dvostransko pojavi v približno 8-15% primerov.

Nezreli teratomi predstavljajo 20% vseh embrionalnih tumorjev jajčnika in so sestavljeni iz elementov, ki spominjajo na embrionalna tkiva. Poleg tega je običajno, da elementi nezrelega teratoma predstavljajo mešano komponento zarodnih tumorjev.

Nezreli teratomi se običajno pojavijo enostransko pri deklicah in mladih ženskah.

Pri zdravljenju deklet in najstnikov se uporablja izrezovanje slepiča in vseh žarišč tumorjev. Pri ženskah, ki so zaključile razmnoževanje, je priporočljivo opraviti histerektomijo (izrez maternice) z dodatki.

Napoved je v veliki meri odvisna od deleža med zrelim in nezrelim tkivom.

Maligni preoblikovalni teratomi se pri ženskah pojavijo običajno po 40. letu starosti. Na njihovo prisotnost se sumi, ko histopatološki pregled stene ciste razkrije prisotnost trdnih vozličastih grudic, nekroze in krvavitev.

Najpogostejša enocelična teratoma sta jajčna golša (struma ovarii) in karcinoidni tumor (karcinoid).

Včasih obstajajo tumorji, sestavljeni iz teh dveh elementov.

Jajčnikova golša je tumor, ki spominja na zrelo ščitnico in ima lahko patološke spremembe, značilne za ščitnico, npr.vnetje ali nodularna hiperplazija ščitnice.

Karcinoid v jajčniku je lahko bodisi metastatski tumor, primarni tumor, ki je sestavni del zrelega teratoma, bodisi primarni karcinoid jajčnikov - potem je običajno benigni.

• Mešani zarodni tumorji

Mešani zarodni tumorji so sestavljeni iz vsaj dveh od zgoraj opisanih tumorjev.

Najpogostejša kombinacija je rak rumenjakove vrečke s karcinomom zarodnih celic. Zdravljenje vključuje ekscizijo tumorja in kemoterapijo.

Napoved za mešane zarodne tumorje je običajno dobra.

Tumorji zarodnih celic testisa

Tumorji zarodnih celic testisa so novotvorbe, ki nastanejo iz celic epitelija, ki tvori spermo, semenskih tubulov (reproduktivni epitelij).

Te celice imajo več potencialov - to pomeni, da se lahko diferencirajo v zrela, embrionalna in zunaj embrionalna tkiva.

Predstavljajo približno 90-95% tumorjev testisov in jih lahko razdelimo na seminome - predstavljajo približno 1/3 zarodnih tumorjev in neseminomske tumorje - predstavljajo približno 1/2 zarodnih tumorjev.

Tumorski zarodni listi testisov so zelo maligni, zgodaj se metastazirajo in se pojavijo pri mladih moških.

Zanimivo je, da so med 15 in 34 leti ti tumorji najpogostejši rak pri moških.

Vrhunec njihovega pojavljanja je 30 let.

Najvišja incidenca je opažena na Danskem, v Švici in ZDA, najmanjša pa na Japonskem.

Tumorji zarodnih celic testisov so razvrščeni na naslednji način (delitev v skladu s Svetovno zdravstveno organizacijo SZO):
1. Prekurzorska lezija - intra-cevasta neoplazija reproduktivnih celic
2. Histološko homogeni tumorji
a) seminoma
b) spermatocitni seminom (seminoma spermatocyticum)
c) karcinom embrionale
d) tumor rumenjakove vrečke
e) horionski epiteliom (horiokarcinom)
f) teratoma
- zrel
- nezrela
- z maligno preobrazbo
3. Histološko heterogeni tumorji - gre za mešane oblike tumorjev iz reproduktivnega epitelija

Zanimivo je, da je približno 40% zarodnih tumorjev sestavljenih iz enega histološkega tipa, ostali pa so mešanica različnih histoloških tipov.

Slednje običajno sestavljajo teratom, karcinom zarodnih celic, horionski epiteliom in tumor rumenjakove vrečke.

Rak zarodnih celic in teratomi se pojavijo pri mladih (med 20. in 30. letom starosti), seminomi pri nekoliko starejših ljudeh (starejši od 40 let) in spermatocitni seminomi še pozneje (po 50. letu starosti).

Najverjetneje neoplazme testisnih zarodnih celic nastanejo z neoplastično transformacijo celic epitelija semenskih tubulov, ki tvori spermo. Potem pa t.i. intratubularna neoplazija reproduktivnih celic.

Najpomembnejši dejavniki tveganja so

• genetski dejavniki
• testisna disgeneza
• kriptorhizem
• predhodno diagnosticiran tumor testisov

Bolniki ob pregledu nebolečega tumorja obiščejo zdravnika zaradi bolečin in oteklin v modih ali zaradi simptomov, povezanih z metastazami.

Metastaze najpogosteje najdemo v retroperitonealnih peraortnih in mediastinalnih bezgavkah, pa tudi v pljučih, jetrih in centralnem živčnem sistemu.

Zanimivo je, da se lahko histološka slika metastaz razlikuje od primarnega tumorja.

Tak pojav lahko pogosto opazimo v primeru kemoterapije mešanih zarodnih tumorjev. Zgodi se, da je metastatski tumor nato prisoten v ognjevzdržnem delu tumorja.

Semenomi so za razliko od neseminomov zelo občutljivi na radioterapijo in bolnikom omogočajo boljšo prognozo. Zelo pogosto seminoma ostane dolgo zaprt na testisu in nato metastazira v bezgavke, medtem ko ne-seminomatozni tumorji metastazirajo tudi po krvnih žilah.

Germinalni tumorji proizvajajo biomarkerje. So polipeptidni hormoni in encimi, ki se izločajo v krvni obtok, kot so na primer AFP, hCG in LDH. Uporabljajo se tako za diagnosticiranje teh tumorjev kot za spremljanje odziva na terapijo. Koncentracija teh markerjev v krvnem serumu se po zdravljenju zmanjša in poveča z lokalno ponovitvijo ali prisotnostjo metastaz.

Zdravljenje in prognoza sta odvisna od klinične faze bolezni in histološkega tipa tumorja. Običajno se izvaja kirurško zdravljenje tumorja (ekscizija), ki mu sledi kemoterapija ali radioterapija.

• Nasieniak (seminoma)

Semenoma je najpogostejši zarodni tumor testisa in predstavlja približno 50% vseh takšnih tumorjev. Običajno se pojavi okoli 40. leta in je pred puberteto izjemno redek.

Bolniki obiščejo zdravnika z nebolečim tumorjem na modih in včasih z ginekomastijo, kar je povezano s povišano koncentracijo hCG (horionski gonadotropin).

Novotvorba ostane dolgo omejena na testis, zato ima le približno 30% bolnikov metastaze ob diagnozi.

Pri zdravljenju tega raka se uporablja orhiektomija (izrez mod) in radioterapija, na katero je zelo občutljiv.

Zanimivo je, da se tumor jajčnikov z enako histološko strukturo imenuje tumor zarodnih celic (disgerminom).

• Spermatocitni seminom (seminoma spermatocyticum)

Spermatocitni seminom je rak z dobro prognozo, ki se običajno pojavi po 65. letu starosti.

Raste počasi in skoraj nikoli ne metastazira. Poleg tega ni povezan s kriptorhizmom in ni del histološko heterogenih tumorjev.

Za zdravljenje se uporablja samo orhiektomija. Uporaba radioterapije ali kemoterapije ni priporočljiva.

• Embrionalni rak (carcinoma embrionale)

Rak zarodkov je dokaj redka maligna novotvorba, ki jo zelo pogosto najdemo v mešanih tumorjih.

Najpogosteje se pojavi med 20. in 35. letom in se ne pojavi pred puberteto.

Bolniki obiščejo zdravnika s tumorjem na modih in včasih z ginekomastijo. Pri zdravljenju se skupaj s kemoterapijo uporablja orhidektomija.

• Tumor rumenjakove vrečke / tumorski sinus endodermalis

Tumor rumenjakove vrečke je maligni tumor, katerega celice se razlikujejo do struktur rumenjakove vrečke.

Zanimivo je, da gre za najpogostejši maligni tumor na modih pri novorojenčkih in otrocih - lahko se pojavi od rojstva do 8. leta starosti.

Za otroke je značilna čista novotvorba rumenjakove vrečke, za odrasle pa kot sestavina zarodnih tumorjev, ki niso Seminoma.

Približno 80-90% otrok obišče zdravnika z nebolečim tumorjem na modih, petletno preživetje pa je približno 91%.

Za to novotvorbo je značilna povečana raven AFP v krvnem serumu.

• Horionski epiteliom (horiokarcinom)

Horionski epiteliom je izredno maligni tumor testisa, ki se diferencira v ekstraembrionalna tkiva, kot sta citotrofoblast in sincitiotrofoblast. V primerjavi z drugimi zarodnimi tumorji ima precej slabšo prognozo.

Običajno se pojavi med 20. in 40. letom, nikoli pa pred puberteto. Običajno je sestavni del mešanih zarodnih tumorjev.

Tu velja omeniti, da je lahko prisoten tudi v maternici, jajčnikih in retroperitonealnem prostoru.

Moda običajno ostane nespremenjena, včasih je lahko otip, včasih pa je tumor viden šele na ultrazvoku.

Običajno se pri bolnikih pojavijo simptomi, povezani s prisotnostjo metastaz v centralnem živčnem sistemu, pljučih ali jetrih.

Laboratorijski testi kažejo na zelo visoko raven hCG v krvnem serumu - lahko prispeva k razvoju ginekomastije.

Pri zdravljenju se uporablja kemoterapija.

• Teratoma

Teratomi so zarodni tumorji, ki so sestavljeni iz celic in tkiv, pridobljenih iz več kot ene zarodne plasti. Glede na histološko zgradbo so lahko benigne in maligne.

Pri novorojenčkih in otrocih so to drugi najpogostejši zarodni tumorji testisa in so običajno histološko homogeni - povprečna starost tumorja je približno 20 mesecev.

Pri odraslih pa so sestavni del histološko heterogenih zarodnih tumorjev. Poleg tega lahko kažejo na prisotnost prirojenih razvojnih motenj.

Zreli teratom je sestavljen iz celic in tkiv ekto-, mezo- in endodermalnega izvora, kot so verige gladkih mišic, bronhialni epitelij, črevesni epitelij, živčna debla, hrustanec, zobje, glialno tkivo in številna druga, ki ležijo v vezivnem tkivu.

Pri otrocih gre za benigno novotvorbo z dobro prognozo.

Napoved pri odraslih je negotova, predvsem zaradi možne prisotnosti nezrelih ali malignih lezij.

Nezreli teratom je sestavljen iz nezrelih tkiv, kot so embrionalne žlezne cevi, blastema ali nevroepitelij.

Nasprotno pa se občasna kožna cista pojavi kot cista, napolnjena z rumenkastimi mastnimi gmotami, pogosto z lasmi.

Primarni zarodni tumorji centralnega živčnega sistema

Zarodne novotvorbe zunaj jajčnika in testisa so lahko prisotne tudi v osrednjem živčnem sistemu, vendar le redko. Njihov pojav je značilen za otroke in najstnike.

Nahajajo se vzdolž srednje črte - najpogosteje okoli komore III, epifize in supraselarnega območja.

Tej vključujejo:

• zarodka
• embrionalni rak (karcinom embrionale)
• tumor rumenjakove vrečke
• horionski epiteliom (horiokarcinom)
• teratomi - zreli, nezreli in z maligno preobrazbo

Pri diagnozi teh tumorjev se uporabljajo slikovni testi (računalniška tomografija, slikanje z magnetno resonanco) in preiskovanje cerebrospinalne tekočine na prisotnost alfa-fetoproteina, horionskega gonadotropina in placentne alkalne fosfataze (PLAP).