Četrtek, 9. maj 2013. - Najbolj priljubljen instrument teh dni v operacijskih dvoranah v Združenih državah Amerike je večtirni robot z imenom da Vinci, ki stane milijon dolarjev in se uporablja v približno 400.000 operacijah na leto.
Vendar je mehanizirani pomočnik tarča zaradi očitkov, da je predrag in da je povzročil smrt več bolnikov.
Zgodilo se je tudi niz grobih nesreč: v enem primeru robotska roka ni sprostila tkiva, ki ga je pritrdila sredi operacije, v drugem pa je roka udarila v obraz pacienta, ki je ležal na mizi operacijske sobe .
Nekateri zdravniki tako razmišljajo in trdijo, da je priljubljenost robota posledica le usposobljene oglaševalske in trženjske kampanje. Trdijo, da ni konkretnih dokazov, da je mehanizirana kirurgija učinkovitejša od običajne.
Številne bolnišnice v ZDA oglašujejo robotsko operacijo v oglaševanju brošur, ki jih posredujejo bolnikom, na njihovih spletnih straneh in celo na panojih. Cilj je delno pritegniti kupce, da bi financirali drag stroj.
Da Vinci se uporablja pri vseh vrstah operacij, vključno z odstranjevanjem prostate, veziklov in maternice, popravilom krvnih zaklopk, zmanjšanjem želodca in presaditvijo organov. Stroj se uporablja po vsem svetu, vendar je njegova uporaba še posebej popularizirana v ZDA.
"Smo na vrhu svojih dosežkov. Kar se nam je pred 10 leti zdelo nemogoče, je zdaj običajno, " je dejal dr. Michael Stifelman, šef robotske kirurgije v Langone Medical Center na newyorški univerzi.
Za kirurga, ki z robotom lahko opravi operacijo, sedel pred računalnikom, je možnost veliko manj stresna in tudi robot se ne trese po rokah. Podporniki te tehnologije pravijo, da je krvavitev manj in da je okrevanje hitrejše.
Toda ameriška agencija za hrano in zdravila preiskuje vrsto očitkov glede robota. Pred nekaj meseci je agencija, znana kot FDA po akronimu v angleščini, začela raziskavo kirurga, da bi videla, kaj mislijo o novem sistemu. Agencija te raziskave izvaja rutinsko, toda Synim Rivers, predstavnik FDA, pravi, da je preiskava v tem primeru posledica "povečanja prejetih pritožb."
Med poročili je omenjenih najmanj pet smrti bolnikov.
Z gotovostjo ni znano, ali je dejansko število višjih. Rivers je dejal, da ne more izračunati povečanja in verjetno je preprosto večja ozaveščenost o težavi. Zdravniki po zakonu ne zahtevajo poročanja o takšnih napakah, vendar so proizvajalci in bolnišnice.
Možno je tudi, da se figura odziva na robota, ki se danes bolj uporablja. Lani je bilo z robotom opravljenih 367.000 operacij v primerjavi s 114.000 v letu 2008, poroča proizvajalec da Vinci, podjetje Intuitive Surgical Inc., ki ima sedež v Sunnyvaleu v Kaliforniji.
Da Vinci je edini izdelek podjetja in je edini robotski sistem, ki je bil odobren za operacije mehkih tkiv v ZDA. Obstajajo tudi druge robotske naprave, ki se uporabljajo, na primer pri ortopedskih ali nevroloških operacijah.
V Urugvaju je v britanski bolnišnici le en Da Vinci. Julija 2012 je nekdanji minister za javno zdravje Jorge Venegas objavil sporazum z omenjeno bolnišnico za usposabljanje študentov Medicinske fakultete za uporabo robota. Takrat je bila večina operacij z Da Vincijem uroloških.
V podatkovni bazi FDA o prijavljenih težavah je ime podjetja od 1. januarja 2012 povezano s 500 primeri. Mnogi od njih so delo Intuitivne kirurgije. Poročila vključujejo incidente, ki so se zgodili pred mnogimi leti, nekateri pa se ponovijo. Ni dokazov, da je težave povzročal robot, bolniki pa so v mnogih primerih ostali neoškodovani. Med poročili so bila:
- Ženska, ki je leta 2012 med histerektomijo umrla, ko je enemu od robotov po nesreči prerezal žilo.
--- Moški, ki je leta 2007 umrl po operaciji vranice.
- Moški v New Yorku, ki mu je med operacijo na prostati očitno debelo črevo debelo. Proizvajalec Da Vinci je to pritožbo registriral po branju članka v časopisu o tej temi in dejal, da zdravnik noče posredovati dodatnih informacij.
- Robotska roka, ki se je oprijela in noče izpustiti koščka tkiva, ki se ga je prijela med kolorektalno operacijo 14. januarja.
"Celotni stroj smo morali izklopiti, da smo lahko odprli čeljusti robota, " piše v poročilu, ki ga je zabeležila bolnišnica. Dodaja, da je bil pacient nepoškodovan.
- Robotska roka je med histerektomijo udarila pacienta v obraz. Intuitivna kirurška pritožba je registrirala, vendar je dejala, da ni jasno, ali je bolnik poškodovan. Kljub temu so se zdravniki odločili za drugo operacijo, bolj invazivno.
Intuitivna kirurška je vložila vse te pritožbe razen ene.
Vedno lahko pride do zapletov, pri kakršni koli vrsti operacije in do zdaj ni jasno, ali je pri robotskih operacijah več zapletov. To poskuša ugotoviti FDA.
Intuitivno kirurško zanika, da je dejansko več težav z njegovim artefaktom, in pravi, da je očitno povečanje posledica dejstva, da od lanskega leta uporablja drugačen mehanizem za prijavo incidentov.
Sistem da Vinci "ima odlično varnostno evidenco z več kot 1, 5 milijona operativnih posegov po vsem svetu, stopnja negativnih incidentov pa ostaja nizka in sovpada s splošnim zgodovinskim trendom, " je dejal tiskovni predstavnik družbe. Angela Wonson
Vendar se zdi, da študija, ki bo kmalu objavljena, kaže, da je prijavljenih incidentov dejansko manj kot incidentov. Vključujejo primere "katastrofalnih zapletov", pravi dr. Martin Makary, kirurg z univerze Johns Hopkins, ki je bil eden od avtorjev študije.
"Pospešena izvedba robotske kirurgije ... običajno poteka brez ustrezne ocene, " je dejal Makary.
Sistem da Vinci, ki je na trgu že od leta 2000, vključuje robota s tremi ali štirimi okončinami, ki ga upravljajo kirurgi, ki sedijo na konzoli, nedaleč od pacienta. Kirurgi lahko vidijo v bolnikovem telesu zaradi drobne kamere, povezane z eno od robotskih ročic. Druge roke imajo drobne kirurške instrumente.
Operacije z robotom so podobne laparoskopiji, saj se uporabljajo drobni instrumenti, ki jih v telo vnesejo skozi majhne zareze in jih vodi miniaturna kamera, čeprav v teh primerih kirurg opravlja vse delo, ne pa robot.
Skoraj 1400 bolnišnic v ZDA - skoraj vsaka četrta - ima sistem da Vinci. Vsak stane približno 1, 45 milijona dolarjev, k čemur je treba prišteti približno 100.000 dolarjev letnega vzdrževanja.
Verjetno najpogostejša operacija, opravljena z robotom, je odstranitev prostate, od tega 85% z mehansko roko. Druga operacija, ki jo z Da Vincijem pogosto počnejo, je histerektomija, je dejal Wonson.
Makary pravi, da povečanja robotskih operacij resnično ni utemeljeno, saj navaja, da gre preprosto za kvalificirane oglaševalske kampanje bolnišnic in podjetij za proizvodnjo medicinske opreme.
Makary je vodil študijo, izvedeno leta 2011, po kateri 4 od 10 bolnišnic na svojih spletnih straneh promovirajo robotsko kirurgijo, pogosto s frazami, ki jih je navedlo proizvodno podjetje. Nekateri stavki so pretiravali s prednostmi naprave ali so bili zavajajoči, ugotavljajo v pregledu.
Stifelman, kirurg v Langoneu, pravi, da je v bolnišnici povsem sprejemljivo, da promovira robotsko operacijo ali kateri koli drug visokotehnološki postopek, vendar to ne pomeni, da je to ustrezna možnost za vse bolnike.
"Odgovornost kirurga je ... Pacientu povejte, da obstaja veliko možnosti" in se z njim pogovorite o prednostih in tveganjih, je dejal.
Bolnišnica, kjer dela, ocenjuje, da bodo letos opravili več kot 1200 robotskih operacij v primerjavi s samo 175 v letu 2008.
Makary pravi, da pri nekaterih specifičnih operacijah, kjer morate doseči skrita področja telesa, ima svoje prednosti, kot so operacije lobanje, vratu ali danke.
Nekateri kirurgi pravijo, da so robotske operacije ugodne tudi za operacije pri izjemno debelih bolnikih, katerih velikost otežuje običajne operacije.
"Ker se izvaja v konzoli, je operacija mogoče izvesti natančno in učinkovito, kar zagotavlja boljšo kakovost, " pravi dr. Subhashini Ayloo, kirurg z medicinskega centra University of Illinois v Chicagu.
Ayloo, ki uporablja robota da Vinci, je lani začel študijo o učinkovitosti robotske kirurgije pri bolnikih, ki potrebujejo presaditev ledvic. Nekatere bolnišnice zaradi tveganja tvegajo zavrnitev presaditev pri debelih bolnikih, ki imajo okvarjene ledvice.
V raziskavi so hkrati izvajali operacijo zmanjšanja želodca in presaditve ledvic. Bolnike, ki so prejeli oboje, bodo z robotom primerjali kontrolno skupino, ki je prejela le presaditve ledvic.
"Ne poznamo rezultatov, vendar do zdaj izgleda dobro, " je dejal Ayloo.
Aidee Díaz iz Chicaga je bila prva bolnica in je bila presenečena, ko so jo obvestili, da bo operacijo izvedla z uporabo robota.
"Na začetku sem se bal, pomislil sem, kako je z robotom? Toda na dolgi rok ta robot stori veliko čudežev, " pravi 36-letni Diaz, ki po operaciji ni doživel zapletov pred nekaj meseci. Izgubil je tudi 45 kilogramov (100 kilogramov), pri čemer nova ledvica dobro deluje.
Zahteve za primere, ko so bili rezultati pomanjkljivi, omenjajo dejavnike, kot je pomanjkanje usposobljenosti kirurga za upravljanje robota.
Takšne tožbe so se zgodile v primerih, kot je zdravniška malomarnost, ki so jo lani rešili s odškodnino v višini 7, 5 milijona dolarjev, ki jo je porota poročala za družino Juana Fernándeza, prebivalca Chicaga, ki je umrl leta 2007 po robotski operaciji vranice. Glede na tožbo so zdravniki Fernandezovim črevesom po nesreči prebodli črevesje in to povzročilo smrtno okužbo.
Zdravniki pravijo, da je Fernandez trpel zaradi bolezni, ki je povzročila črevesno poškodbo, vendar je bila to prva robotska operacija enega od zdravnikov in uporaba te naprave je bila nepotrebna, je dejal Fernandezov odvetnik Ted McNabola.
Dodal je, da mu je priča na sojenju povedala, da je bilo kot "s tovornim tovornjakom iti v supermarket, da bi kupil liter mleka."
Geoff Curtis, tiskovni predstavnik Intuitivne kirurgije, je dejal, da ima podjetje specializirane inštruktorje, ki usposabljajo kirurge za uporabo robota. Vendar pa niso usposobljeni za uporabo robota za posebne postopke, je dejal in pojasnil, da mora vsaka bolnišnica ugotoviti, "ali je določen kirurg pripravljen operirati z robotom."
V eseju, objavljenem leta 2010 v reviji New England Journal of Medicine, je bilo navedeno, da bo kirurg moral uporabiti robota pri najmanj 150 operacijah, da bi resnično postal spreten. Toda med strokovnjaki ni soglasja o tem, koliko usposabljanja je resnično potrebno.
Alexis Grattan, poslovodja banke v New Jerseyju, je operiral žolčnik v medicinskem centru Hackensack in pred tem na spletu opravil dobro raziskavo. Zagotavlja, da so bila leta izkušenj zdravnika z robotom pomemben dejavnik uspeha operacije. Slišala je tudi, da je kirurg med prvimi opravil operacijo z robotom, kar zahteva le majhen rez v trebuhu in ne štiri, ki jih zahteva običajna operacija.
"Star sem 33 let in te brazgotine bodo ostale še moje življenje, " je dejal Grattan.
Operacija je bila opravljena brez nesreče in Grattan je bil naslednji teden spet v svoji pisarni.
Vir:
Oznake:
Preveri Sex Spolnost
Vendar je mehanizirani pomočnik tarča zaradi očitkov, da je predrag in da je povzročil smrt več bolnikov.
Zgodilo se je tudi niz grobih nesreč: v enem primeru robotska roka ni sprostila tkiva, ki ga je pritrdila sredi operacije, v drugem pa je roka udarila v obraz pacienta, ki je ležal na mizi operacijske sobe .
Ali je čas, da omejite uporabo tega stroja?
Nekateri zdravniki tako razmišljajo in trdijo, da je priljubljenost robota posledica le usposobljene oglaševalske in trženjske kampanje. Trdijo, da ni konkretnih dokazov, da je mehanizirana kirurgija učinkovitejša od običajne.
Številne bolnišnice v ZDA oglašujejo robotsko operacijo v oglaševanju brošur, ki jih posredujejo bolnikom, na njihovih spletnih straneh in celo na panojih. Cilj je delno pritegniti kupce, da bi financirali drag stroj.
Da Vinci se uporablja pri vseh vrstah operacij, vključno z odstranjevanjem prostate, veziklov in maternice, popravilom krvnih zaklopk, zmanjšanjem želodca in presaditvijo organov. Stroj se uporablja po vsem svetu, vendar je njegova uporaba še posebej popularizirana v ZDA.
"Smo na vrhu svojih dosežkov. Kar se nam je pred 10 leti zdelo nemogoče, je zdaj običajno, " je dejal dr. Michael Stifelman, šef robotske kirurgije v Langone Medical Center na newyorški univerzi.
Za kirurga, ki z robotom lahko opravi operacijo, sedel pred računalnikom, je možnost veliko manj stresna in tudi robot se ne trese po rokah. Podporniki te tehnologije pravijo, da je krvavitev manj in da je okrevanje hitrejše.
Pritožbe
Toda ameriška agencija za hrano in zdravila preiskuje vrsto očitkov glede robota. Pred nekaj meseci je agencija, znana kot FDA po akronimu v angleščini, začela raziskavo kirurga, da bi videla, kaj mislijo o novem sistemu. Agencija te raziskave izvaja rutinsko, toda Synim Rivers, predstavnik FDA, pravi, da je preiskava v tem primeru posledica "povečanja prejetih pritožb."
Med poročili je omenjenih najmanj pet smrti bolnikov.
Z gotovostjo ni znano, ali je dejansko število višjih. Rivers je dejal, da ne more izračunati povečanja in verjetno je preprosto večja ozaveščenost o težavi. Zdravniki po zakonu ne zahtevajo poročanja o takšnih napakah, vendar so proizvajalci in bolnišnice.
Možno je tudi, da se figura odziva na robota, ki se danes bolj uporablja. Lani je bilo z robotom opravljenih 367.000 operacij v primerjavi s 114.000 v letu 2008, poroča proizvajalec da Vinci, podjetje Intuitive Surgical Inc., ki ima sedež v Sunnyvaleu v Kaliforniji.
Da Vinci je edini izdelek podjetja in je edini robotski sistem, ki je bil odobren za operacije mehkih tkiv v ZDA. Obstajajo tudi druge robotske naprave, ki se uporabljajo, na primer pri ortopedskih ali nevroloških operacijah.
V Urugvaju je v britanski bolnišnici le en Da Vinci. Julija 2012 je nekdanji minister za javno zdravje Jorge Venegas objavil sporazum z omenjeno bolnišnico za usposabljanje študentov Medicinske fakultete za uporabo robota. Takrat je bila večina operacij z Da Vincijem uroloških.
V podatkovni bazi FDA o prijavljenih težavah je ime podjetja od 1. januarja 2012 povezano s 500 primeri. Mnogi od njih so delo Intuitivne kirurgije. Poročila vključujejo incidente, ki so se zgodili pred mnogimi leti, nekateri pa se ponovijo. Ni dokazov, da je težave povzročal robot, bolniki pa so v mnogih primerih ostali neoškodovani. Med poročili so bila:
- Ženska, ki je leta 2012 med histerektomijo umrla, ko je enemu od robotov po nesreči prerezal žilo.
--- Moški, ki je leta 2007 umrl po operaciji vranice.
- Moški v New Yorku, ki mu je med operacijo na prostati očitno debelo črevo debelo. Proizvajalec Da Vinci je to pritožbo registriral po branju članka v časopisu o tej temi in dejal, da zdravnik noče posredovati dodatnih informacij.
- Robotska roka, ki se je oprijela in noče izpustiti koščka tkiva, ki se ga je prijela med kolorektalno operacijo 14. januarja.
"Celotni stroj smo morali izklopiti, da smo lahko odprli čeljusti robota, " piše v poročilu, ki ga je zabeležila bolnišnica. Dodaja, da je bil pacient nepoškodovan.
- Robotska roka je med histerektomijo udarila pacienta v obraz. Intuitivna kirurška pritožba je registrirala, vendar je dejala, da ni jasno, ali je bolnik poškodovan. Kljub temu so se zdravniki odločili za drugo operacijo, bolj invazivno.
Intuitivna kirurška je vložila vse te pritožbe razen ene.
Vedno lahko pride do zapletov, pri kakršni koli vrsti operacije in do zdaj ni jasno, ali je pri robotskih operacijah več zapletov. To poskuša ugotoviti FDA.
Intuitivno kirurško zanika, da je dejansko več težav z njegovim artefaktom, in pravi, da je očitno povečanje posledica dejstva, da od lanskega leta uporablja drugačen mehanizem za prijavo incidentov.
Sistem da Vinci "ima odlično varnostno evidenco z več kot 1, 5 milijona operativnih posegov po vsem svetu, stopnja negativnih incidentov pa ostaja nizka in sovpada s splošnim zgodovinskim trendom, " je dejal tiskovni predstavnik družbe. Angela Wonson
Vendar se zdi, da študija, ki bo kmalu objavljena, kaže, da je prijavljenih incidentov dejansko manj kot incidentov. Vključujejo primere "katastrofalnih zapletov", pravi dr. Martin Makary, kirurg z univerze Johns Hopkins, ki je bil eden od avtorjev študije.
"Pospešena izvedba robotske kirurgije ... običajno poteka brez ustrezne ocene, " je dejal Makary.
Sistem da Vinci, ki je na trgu že od leta 2000, vključuje robota s tremi ali štirimi okončinami, ki ga upravljajo kirurgi, ki sedijo na konzoli, nedaleč od pacienta. Kirurgi lahko vidijo v bolnikovem telesu zaradi drobne kamere, povezane z eno od robotskih ročic. Druge roke imajo drobne kirurške instrumente.
Operacije z robotom so podobne laparoskopiji, saj se uporabljajo drobni instrumenti, ki jih v telo vnesejo skozi majhne zareze in jih vodi miniaturna kamera, čeprav v teh primerih kirurg opravlja vse delo, ne pa robot.
Skoraj 1400 bolnišnic v ZDA - skoraj vsaka četrta - ima sistem da Vinci. Vsak stane približno 1, 45 milijona dolarjev, k čemur je treba prišteti približno 100.000 dolarjev letnega vzdrževanja.
Verjetno najpogostejša operacija, opravljena z robotom, je odstranitev prostate, od tega 85% z mehansko roko. Druga operacija, ki jo z Da Vincijem pogosto počnejo, je histerektomija, je dejal Wonson.
Makary pravi, da povečanja robotskih operacij resnično ni utemeljeno, saj navaja, da gre preprosto za kvalificirane oglaševalske kampanje bolnišnic in podjetij za proizvodnjo medicinske opreme.
Makary je vodil študijo, izvedeno leta 2011, po kateri 4 od 10 bolnišnic na svojih spletnih straneh promovirajo robotsko kirurgijo, pogosto s frazami, ki jih je navedlo proizvodno podjetje. Nekateri stavki so pretiravali s prednostmi naprave ali so bili zavajajoči, ugotavljajo v pregledu.
Stifelman, kirurg v Langoneu, pravi, da je v bolnišnici povsem sprejemljivo, da promovira robotsko operacijo ali kateri koli drug visokotehnološki postopek, vendar to ne pomeni, da je to ustrezna možnost za vse bolnike.
"Odgovornost kirurga je ... Pacientu povejte, da obstaja veliko možnosti" in se z njim pogovorite o prednostih in tveganjih, je dejal.
Bolnišnica, kjer dela, ocenjuje, da bodo letos opravili več kot 1200 robotskih operacij v primerjavi s samo 175 v letu 2008.
Makary pravi, da pri nekaterih specifičnih operacijah, kjer morate doseči skrita področja telesa, ima svoje prednosti, kot so operacije lobanje, vratu ali danke.
Nekateri kirurgi pravijo, da so robotske operacije ugodne tudi za operacije pri izjemno debelih bolnikih, katerih velikost otežuje običajne operacije.
"Ker se izvaja v konzoli, je operacija mogoče izvesti natančno in učinkovito, kar zagotavlja boljšo kakovost, " pravi dr. Subhashini Ayloo, kirurg z medicinskega centra University of Illinois v Chicagu.
Ayloo, ki uporablja robota da Vinci, je lani začel študijo o učinkovitosti robotske kirurgije pri bolnikih, ki potrebujejo presaditev ledvic. Nekatere bolnišnice zaradi tveganja tvegajo zavrnitev presaditev pri debelih bolnikih, ki imajo okvarjene ledvice.
V raziskavi so hkrati izvajali operacijo zmanjšanja želodca in presaditve ledvic. Bolnike, ki so prejeli oboje, bodo z robotom primerjali kontrolno skupino, ki je prejela le presaditve ledvic.
"Ne poznamo rezultatov, vendar do zdaj izgleda dobro, " je dejal Ayloo.
Aidee Díaz iz Chicaga je bila prva bolnica in je bila presenečena, ko so jo obvestili, da bo operacijo izvedla z uporabo robota.
"Na začetku sem se bal, pomislil sem, kako je z robotom? Toda na dolgi rok ta robot stori veliko čudežev, " pravi 36-letni Diaz, ki po operaciji ni doživel zapletov pred nekaj meseci. Izgubil je tudi 45 kilogramov (100 kilogramov), pri čemer nova ledvica dobro deluje.
Zahteve za primere, ko so bili rezultati pomanjkljivi, omenjajo dejavnike, kot je pomanjkanje usposobljenosti kirurga za upravljanje robota.
Takšne tožbe so se zgodile v primerih, kot je zdravniška malomarnost, ki so jo lani rešili s odškodnino v višini 7, 5 milijona dolarjev, ki jo je porota poročala za družino Juana Fernándeza, prebivalca Chicaga, ki je umrl leta 2007 po robotski operaciji vranice. Glede na tožbo so zdravniki Fernandezovim črevesom po nesreči prebodli črevesje in to povzročilo smrtno okužbo.
Zdravniki pravijo, da je Fernandez trpel zaradi bolezni, ki je povzročila črevesno poškodbo, vendar je bila to prva robotska operacija enega od zdravnikov in uporaba te naprave je bila nepotrebna, je dejal Fernandezov odvetnik Ted McNabola.
Dodal je, da mu je priča na sojenju povedala, da je bilo kot "s tovornim tovornjakom iti v supermarket, da bi kupil liter mleka."
Geoff Curtis, tiskovni predstavnik Intuitivne kirurgije, je dejal, da ima podjetje specializirane inštruktorje, ki usposabljajo kirurge za uporabo robota. Vendar pa niso usposobljeni za uporabo robota za posebne postopke, je dejal in pojasnil, da mora vsaka bolnišnica ugotoviti, "ali je določen kirurg pripravljen operirati z robotom."
V eseju, objavljenem leta 2010 v reviji New England Journal of Medicine, je bilo navedeno, da bo kirurg moral uporabiti robota pri najmanj 150 operacijah, da bi resnično postal spreten. Toda med strokovnjaki ni soglasja o tem, koliko usposabljanja je resnično potrebno.
Alexis Grattan, poslovodja banke v New Jerseyju, je operiral žolčnik v medicinskem centru Hackensack in pred tem na spletu opravil dobro raziskavo. Zagotavlja, da so bila leta izkušenj zdravnika z robotom pomemben dejavnik uspeha operacije. Slišala je tudi, da je kirurg med prvimi opravil operacijo z robotom, kar zahteva le majhen rez v trebuhu in ne štiri, ki jih zahteva običajna operacija.
"Star sem 33 let in te brazgotine bodo ostale še moje življenje, " je dejal Grattan.
Operacija je bila opravljena brez nesreče in Grattan je bil naslednji teden spet v svoji pisarni.
Vir:
---przyczyny-objawy-leczenie-i-wiczenia.jpg)
