Akutni koronarni sindrom je klinični simptomatski kompleks, ki ga povzroča nenadno zmanjšanje pretoka krvi v koronarnih arterijah in je odgovoren za oskrbo srca s kisikom in hranili. Posledično lahko ishemija v srčni mišici povzroči njeno nekrozo, to je srčni napad. Kateri so vzroki in simptomi ACS?
Kazalo
- Akutni koronarni sindrom - simptomi
- Akutni koronarni sindrom - diagnoza
- Akutni koronarni sindrom - zdravljenje
- Akutni koronarni sindrom - prva pomoč
- Zapleti akutnih koronarnih sindromov
- Akutni koronarni sindrom - napoved in rehabilitacija
Akutni koronarni sindromi (ACS) so ena od manifestacij splošno razumljene ishemične bolezni srca, povezane s patološkimi spremembami v arterijah srca, tj. bolezen koronarnih arterij. Poleg akutne koronarne bolezni lahko ločimo tudi stabilne koronarne sindrome. Kot že ime pove, je ta delitev v glavnem posledica različne dinamike poteka. Več kot 98% osnovnega vzroka bolezni koronarnih arterij je ateroskleroza.
Ateroskleroza je kronična vnetna bolezen arterij, ki vodi do nastanka ti aterosklerotične plake v njihovih stenah. Zreli plak je sestavljen iz prevleke iz mišičnih celic in kolagena ter lipidnega jedra. Privedejo do zožitve lumna arterij.
Ateroskleroza v koronarnih arterijah lahko omeji pretok krvi, kar lahko v pogojih povečane potrebe po srčnem kisiku, na primer med vadbo, povzroči ishemijo, ki se kaže v bolečinah v prsih.
Opisani mehanizem je vzrok za stabilno angino pektoris (ali angino pektoris), ki je stabilen koronarni sindrom.
ACS pa je najpogosteje posledica rupture aterosklerotičnega plaka in nenadne ovire koronarne arterije. Omejitev pretoka lahko povzroči embolični material zaradi zloma zobnih oblog ali tromboza, ki nastane na podlagi zloma.
Vzroki za akutne sindrome so pogosteje ti nestabilne obloge. Lahko so majhne in ne povzročajo simptomov stabilne angine, imajo pa tanek pokrov in razmeroma veliko sredico, zaradi česar so bolj nagnjeni k lomljenju.
Trombozi, ki se nabere v arteriji, ni treba popolnoma ovirati njenega lumena. Učinki so v veliki meri odvisni tudi od njegove lokacije v koronarni cirkulaciji. Zaradi tega so ljudje, ki jih tak dogodek prizadene, heterogena skupina bolnikov, akutne koronarne sindrome pa lahko razdelimo na:
- nestabilna angina (UA) - poškodba plaka povzroči oslabljen pretok v koronarni arteriji, vendar ni popolnoma zaprta
- miokardni infarkt brez elevacije ST-elevacije - NSTEMI - je lahko posledica UA, vendar so v tem primeru miokardne celice že poškodovane zaradi ishemije;
- miokardni infarkt z zvišanjem segmenta ST - STEMI - tromb na zlomljeni plošči običajno popolnoma zapre lumen arterije, kar vodi do miokardne nekroze
Akutni koronarni sindrom se lahko pojavi pri osebi z že obstoječimi koronarnimi težavami ali predstavlja prvo manifestacijo ishemične bolezni srca, ki zahteva kronično zdravljenje.
Redki, ne aterosklerotični vzroki miokardnega infarkta so kateri koli pogoji, ki lahko porušijo ravnovesje med potrebo srca po kisiku in drugače omejijo pretok v koronarnih arterijah. Tej vključujejo:
- srčne napake (stenoza ali aortna regurgitacija)
- zastrupitev z ogljikovim monoksidom
- sepsa
- globoka anemija
- hipertenzivna kriza
- dolgotrajna hipotenzija
- kriza ščitnice
- Srčna aritmija
- blokada
- uživanje kokaina in še veliko več.
Akutni koronarni sindrom - simptomi
Glavni in najpogostejši simptom je bolečina v prsih. Običajno je drobljenje, stiskanje, čeprav je včasih lahko bodeče.
Bolečina se običajno nahaja za prsnico in lahko seva značilno - najpogosteje v spodnjo čeljust, levo ramo in nadlaket. Pojavi se nenadoma in običajno traja dlje kot 20 minut. Sublingvalno dajanje nitroglicerina simptomov ne lajša.
Te značilnosti razlikujejo bolečino v infarktu od stabilne bolečine v angini.
V nasprotju s srčnim infarktom bolečino povzročajo fizični napori (ali hud stres) in trajajo do nekaj minut - v mirovanju ali po dajanju nitroglicerina popustijo.
Klinična praksa jasno kaže, da simptomi akutnega koronarnega sindroma ne bi morali vedno prispevati k tako sugestivni, očitni sliki.
Na primer, pri starejših ali diabetičnih bolnikih je lahko bolečina manj močna ali pa je sploh ni. Simptomi, ki spremljajo srčni napad, lahko vključujejo:
- šibkost, bledica kože in povečano potenje
- palpitacije (ki jih povzroča sinusna tahikardija ali ishemične aritmije)
- težko dihanje (morda je edini simptom ACS, ki predstavlja tako imenovano "masko" bolečine; lahko je posledica motenega delovanja levega prekata in pljučnega edema zaradi obsežnega infarkta; lahko ga spremlja izpljuvanje penastega, v krvi obarvanega izcedka)
- bolečine v zgornjem delu trebuha, slabost in bruhanje (lahko se pojavijo zlasti v primeru srčnega napada)
- hud strah in tesnoba
Akutni koronarni sindrom - diagnoza
Diagnozo ACS določajo predvsem simptomi, o katerih poroča pacient, vendar se za preverjanje suma opravijo dodatni testi.
Tu je ključni dejavnik elektrokardiografski test ali EKG. Redno ga izvaja poklicana ekipa nujne medicinske pomoči.
Značilna značilnost "infarktnega EKG" je tako imenovana Pardejev val, to je zvišanje segmenta ST (od tod izraz STEMI infarkt). Ta slika se razlikuje od tiste, ki jo vidimo pri infarktu UA ali NSTEMI.
Razlaga zapisa EKG pa ni vedno tako preprosta. Zapis med infarktom se lahko sčasoma spreminja - infarkt se razvija, zato so zajete spremembe lahko manj značilne. To pogosto zahteva ponovitev preskusov v presledkih.
Omeniti velja, da je v velikem številu primerov nestabilne angine in infarkta NSTEMI morda snemanje EKG v mirovanju pravilno.
Dodaten pregled je lahko tudi slikovni test, kot je ultrazvok srca, torej srčni ECHO. Lahko vizualizira motnje krčenja miokarda, ki jih povzročajo ishemija in nekroza.
Zelo pomemben test pri akutnih koronarnih sindromih je laboratorijsko določanje srčnih troponinov. Troponini so beljakovine, ki jih najdemo v celicah srčne mišice in igrajo nepogrešljivo vlogo pri njenem krčenju.
Nekroza, ki jo povzroči ishemija, povzroči znatno povišanje ravni v krvi. Prisotnost "pozitivnih" troponinov - markerjev miokardne nekroze nam omogoča, da akutni koronarni sindrom opredelimo kot srčni napad (pri nestabilni angini so srčni troponini pod spodnjo mejo normale).
Njihova koncentracija se začne povečevati šele po približno 3 urah po zaprtju arterije. Zato je pomembno sprejeti dve ali več določitev, ki lahko prikažejo značilno dinamiko rasti.
Akutni koronarni sindrom - zdravljenje
Glavni nosilec zdravljenja ACS je trenutno koronarna angiografija in PCI (PCI). perkutana koronarna intervencija), to je perkutana koronarna intervencija. Koronarna angiografija (ali koronarna angiografija) je invazivna metoda slikanja koronarnih arterij.
Sestavljen je iz vstavljanja posebnih katetrov skozi femoralne ali radialne arterije, ki na koronarne arterije nanesejo kontrastno sredstvo. Rentgensko opazovanje srca omogoča dinamično sliko koronarne cirkulacije, kar omogoča lokacijo striktur in ovir. PCI vključuje več postopkov:
- perkutana koronarna angioplastika (PTCA) z implantacijo stenta ali brez nje
- in se trenutno redkeje uporablja pri posebnih indikacijah: rezanje aterektomije, rotaablacija in intravaskularna brahiterapija.
PTCA je sestavljen iz obnove nastale zožitve arterije s perkutanim balonom in v naslednji fazi namestitve stenta - posebne tuljave z mrežno strukturo, ki se uporablja za povečanje in vzdrževanje prehodnosti koronarne arterije.
Vse pogosteje se stentiranje izvaja neposredno - brez predhodnega širjenja. Trenutno je stentiranje najpogostejša in najučinkovitejša metoda PCI pri akutnih koronarnih sindromih in pri stabilni angini.
Vsakega bolnika z diagnozo akutnega koronarnega sindroma z elevacijo ST-segmenta (STEMI) na podlagi simptomov in EKG je treba čim prej prepeljati v invazivno kardiološko enoto za nujni primarni PCI. Stanje je drugačno pri bolnikih z nestabilno angino pektoris (UA) in ACS NSTEMI.
Strategija zdravljenja in nujnost postopka sta med drugim odvisna od:
- bolnikovo stanje
- dinamika sprememb troponina
- EKG
- slika srca v ECHO itd.
Alternativa perkutanim koronarnim posegom pri STEMI (samo) je fibrinolitična terapija, ki je sestavljena iz intravenskega dajanja zdravil za "raztapljanje" strdka, ki je nastal na razpokanem plaku.
Vendar je to zdravljenje manj učinkovito in pomeni večje tveganje za zaplete - zlasti hude krvavitve. Zaradi dobro organizirane mreže 24-urnih hemodinamičnih laboratorijev je bilo fibrinolitično zdravljenje miokardnega infarkta na Poljskem potisnjeno na rob.
Akutni koronarni sindrom - prva pomoč
Ko razpravljamo o akutnih koronarnih sindromih, je vredno nekaj besed nameniti osnovnim načelom predbolnišničnega zdravljenja miokardnega infarkta.
- NAJPOMEMBNEJE: v primeru močne bolečine v prsih mora bolnik (ali nekdo iz okolice) takoj poklicati rešilca - 112 ali 999
- bolnik naj leži v polsedečem položaju (z nekoliko dvignjenim trupom), pri čemer mora zagotoviti dihalno udobje - npr. odpnite ovratnik srajce, odprite okno
- lahko dajete pripravek, ki vsebuje acetilsalicilno kislino v odmerku 150-325 mg (po možnosti v obliki neobložene tablete; žvečiti jo morate)
- osebi, ki ji je bil predpisani podjezični pripravek nitroglicerina za takojšnje lajšanje koronarnih simptomov pri stabilni obliki bolezni, se lahko daje en sam odmerek, nobeno lajšanje bolečine v 3-5 minutah ali njegovo okrepitev bi moralo imeti za posledico takojšen klic na rešilca, če tega ne storijo prej
OPOZORILO! Izzvan, obvezen kašelj v primeru suma na infarkt ni utemeljen.
OPOZORILO! ACS lahko privede do zastoja srca! Izguba zavesti in izguba sape zavezuje tiste, ki vas obkrožajo, da začnejo s CPR (kardiopulmonalno oživljanje).
Zapleti akutnih koronarnih sindromov
Akutni koronarni sindromi predstavljajo tveganje za zaplete. Nevarnost zapletov, ki so nevarni za zdravje in življenje, povzroča predvsem STEMI infarkt. Med najnevarnejše med njimi spadajo
- akutno srčno popuščanje v obliki pljučnega edema ali celo kardiogenega šoka (domneva se, da se lahko pojavi, ko infarkt prizadene> 40% mišične mase prekata)
- ponovitev ishemije / ponovni infarkt
- mehanski zapleti v srcu: ruptura papilarne mišice, ruptura interventrikularnega septuma ali proste stene srca (ti zapleti so redki; njihova pogostnost je od 1-2%)
- srčne aritmije, med katerimi je najnevarnejša ventrikularna fibrilacija (15–20% bolnikov s STEMI), ki je v resnici stanje nenadnega srčnega zastoja, ki zahteva CPR. VF je povezana z visoko smrtnostjo in znatno poslabša dolgoročno prognozo
- srčna anevrizma
Akutni koronarni sindrom - napoved in rehabilitacija
Preživetje akutnega koronarnega sindroma je povezano z večjim tveganjem smrtnosti v zgodnjem obdobju po incidentu in poslabša dolgoročno prognozo. Ni dvoma, kako pomembna je za zgodnjo in pozno prognozo hitra diagnoza in izvajanje zdravljenja.
Kljub temu je pomembno pravilno upravljanje po koronarni nesreči. Vloge nefarmakološkega zdravljenja, namenjenega zaviranju napredovanja ateroskleroze, ki je povezano z zmanjšanjem kardiovaskularnega tveganja, ni mogoče preceniti. Njegove osnovne predpostavke so:
- opustitev kajenja (aktivno in pasivno) - tveganje za ponovitev koronarnega dogodka se zmanjša za 50% eno leto po prenehanju kajenja!
- izguba teže
- uvedba prehrane - bolniki po ACS bi morali imeti koristi od prehranskega posvetovanja; osnovna načela so: kakovostna sprememba hrane (uživanje več zelenjave in sadja, polnozrnati kruh, ribe, pusto meso), povečanje porabe mono- in polinenasičenih maščob na račun zmanjšanja nasičenih in transmaščob, omejena poraba kuhinjske soli
- povečanje telesne aktivnosti - še posebej je priporočljiva zmerna intenzivna aerobna vadba 30 minut, vsaj 5-krat na teden
Po srčnem napadu bolnik opravi srčno rehabilitacijo. Njegova prva stopnja poteka v bolnišnici. Druga stopnja se lahko odvija v stacionarnih razmerah - v rehabilitacijski bolnišnici, na oddelkih za srčno rehabilitacijo ali v ambulanti, tj.
Njegov obseg vključuje multidisciplinarne dejavnosti, vključno z optimizacijo farmakološkega zdravljenja, izobraževanjem pacienta na področju nefarmakološkega vodenja in ustvarjanjem optimalnih, individualno prilagojenih programov vadbe.
