Rak ledvic (Grawitzov tumor) - simptomi, potek, diagnoza in zdravljenje

Ledvični rak je najpogostejša maligna novotvorba ledvic. Prvi simptomi ledvičnega raka se pogosto pojavijo šele po napredovanju bolezni. Napoved raka ledvic je odvisna od mikroskopske strukture tumorja in njegove stopnje ob diagnozi.Ugotovite, kdo ima večje tveganje za razvoj ledvičnega raka, kako se diagnosticira ledvični rak in katere metode se uporabljajo za zdravljenje raka ledvic.

Kazalo:

1. Rak ledvic - splošne informacije
2. Rak ledvic - dejavniki tveganja
3. Rak ledvic - simptomi
4. Rak ledvic - diagnoza
5. Rak ledvic - klasifikacija
6. Rak ledvic - zdravljenje
7. Rak ledvic - napoved

Ledvični rak je najpogostejša maligna novotvorba ledvic. Na Poljskem vsako leto odkrijejo približno 5000 novih primerov raka ledvic. Rak ledvic se lahko razvije popolnoma asimptomatsko. Po znanstvenih študijah se več kot polovica primerov raka ledvic po naključju odkrije med slikovnimi testi trebušne votline. Kirurška odstranitev tumorja je primarno zdravljenje raka ledvic. Pri zdravljenju napredovalega raka ledvic je bilo uvedenih veliko novih ciljnih zdravil.

Rak ledvic - splošne informacije

Ledvica je parni organ v obliki fižola, ki v svoji najdaljši dimenziji meri približno 10-12 cm. Naloga ledvic je filtriranje krvi in ​​odstranjevanje škodljivih produktov presnove. Poleg tega, da ledvice izločajo nepotrebne sestavine v urin, uravnava tudi sestavo krvi.

Odvisno od potreb prihrani ali odstrani odvečno vodo. Hkrati vpliva na koncentracijo elektrolitov: natrija, kalija, kalcija ter kloridnih in bikarbonatnih ionov. Med dodatnimi funkcijami ledvic je tudi proizvodnja hormonov.

Najbolj znana primera hormonov, ki se proizvajajo v ledvicah, sta renin in eritropoetin. Glavna vloga renina je uravnavanje krvnega tlaka. Eritropoetin je hormon, ki spodbuja nastajanje rdečih krvnih celic - eritrocitov.

Ko uporabljamo izraz "ledvični rak", se običajno sklicujemo na karcinom ledvičnih celic (RCC). Gre za maligno novotvorbo ledvic, ki izvira iz ledvičnega epitelija. Vendar je vredno vedeti, da se v ledvicah lahko razvijejo tudi druge maligne novotvorbe. Primer tega je urotelijski rak.

Znotraj ledvic se začne pot, ki vodi do urina. Pokriti so s t.i. urotelijski epitelij. Urotelijski karcinom je rak sečil, ki se lahko razvije tudi v najbolj začetnih odsekih sečil (še vedno znotraj ledvic).

Maligne novotvorbe drugega izvora, kot so sarkomi in limfomi, so v ledvicah veliko manj pogoste. Poudariti je treba, da je karcinom ledvičnih celic najpogostejša maligna novotvorba ledvic, saj predstavlja približno 85-90% vseh malignih novotvorb tega organa.

V preteklosti so raka ledvic imenovali tudi Grawitzov tumor, v spomin na nemškega znanstvenika Paula Grawitza, ki je preučeval mikroskopske ledvične tumorje. Konec 19. stoletja je Grawitz razvil teorijo, da so nekateri ledvični tumorji po strukturi podobni nadledvičnim žlezam. Po njegovi hipotezi je bil rak ledvic dolga leta imenovan hipernefroma.

Ime je nakazovalo, da gre za tumor, ki izvira iz nadledvičnih žlez. Teorija Grawitz je bila dokončno ovržena - danes je znano, da je rak ledvic tumor, ki izvira iz epitela ledvičnih tubulov. Kljub temu se ime "Grawitzov tumor" še vedno uporablja v medicinski literaturi.

Rak ledvic - dejavniki tveganja

Incidenca raka ledvic predstavlja približno 2-4% vseh malignih novotvorb pri odrasli populaciji. Dejavniki tveganja za razvoj raka ledvic vključujejo:

• starost: tveganje za razvoj ledvičnega raka se s starostjo povečuje, največ pa se pojavlja v 6. in 7. desetletju življenja;
• moški spol: rak ledvic je pri moških dvakrat pogostejši kot pri ženskah;
• kajenje: kajenje naj bi bilo odgovorno za do 1/3 primerov raka ledvic;
• debelost: debelost in s tem povezane presnovne motnje povzročajo razvoj ledvičnega raka;
• arterijska hipertenzija: zvišan krvni tlak je še en dokazan dejavnik tveganja za raka ledvic. Vzdrževanje krvnega tlaka v normalnih mejah lahko ščiti pred rakom ledvic;
• dejavniki okolja: pogost stik z nekaterimi snovmi (azbest, trikloroetilen) je dejavnik, ki povečuje tveganje za raka ledvic;
• kronična ledvična bolezen: končna ledvična odpoved, ki zahteva dializno terapijo, bo povzročila razvoj ledvičnega raka;
• genetski dejavniki: približno 2-5% raka ledvic je genetsko. Obstajajo sindromi, pri katerih je rak ledvic eden od elementov klinične slike. Primeri takšnih stanj so von Hippel-Lindau sindrom in Birt-Hogg-Dubeov sindrom.

Zanimivost v znanstvenem svetu je bila študija, ki so jo leta 2017 objavili znanstveniki s klinike Mayo. Pokazalo je, da redno uživanje kave (ki vsebuje kofein) zmanjša tveganje za razvoj raka ledvic. Še bolj zanimivo je dejstvo, da je ista študija ugotovila povečano tveganje za raka ledvic pri ljudeh, ki uživajo kavo brez kofeina.

Rak ledvic - simptomi

Spekter simptomov raka ledvic je zelo širok in mnogi med njimi so lahko popolnoma nepovezani z ledvično disfunkcijo. Vendar je treba poudariti, da se večina simptomov ledvičnega raka pojavi šele v poznih fazah napredovanja raka.

Zgodnje faze razvoja ledvičnega raka v mnogih primerih ne dajejo nobenih znakov bolezni. Zaradi tega je pomemben odstotek primerov raka ledvic diagnosticiran naključno.

Razlogi za razmeroma dolgo asimptomatsko obdobje raka ledvic so različni. Eno izmed njih je dejstvo, da ledvičnega parenhima občutki ne inervirajo. Iz tega razloga začetni razvoj tumorja v ledvicah ne povzroča bolečin ali neugodja v ledvičnem predelu.

Te vrste simptomov se pojavijo šele, ko je tumor dovolj velik, da raztegne kapsulo, ki obdaja ledvice. Ta vrečka ima bogato senzorično inervacijo - je vir bolečine, ki se pojavi v določeni fazi razvoja raka ledvic. Najpogostejša mesta bolečin pri ledvičnem raku so ledveni del in bok trupa.

Drug simptom, značilen za ledvični rak, je hematurija, tj. hematurija. Prisotnost krvi v urinu je mogoče videti s prostim očesom - takrat govorimo o makroskopski hematuriji ali makrohematuriji. Včasih v urin pride le majhna količina krvi, kar lahko vidimo le z mikroskopskim pregledom. Ta simptom se imenuje mikroskopska hematurija ali mikrohematurija.

Novotvorba, ki se razvije v ledvicah, lahko postane dovolj velika, da jo začnemo čutiti pri fizičnem pregledu ledvic. V ledvenem predelu ali pri globokem pregledu trebuha je lahko otip.

Prisotnost takega tumorja skupaj z zgoraj omenjenimi simptomi (bolečina v ledvenem predelu in prisotnost krvi v urinu) se je v preteklosti imenovala triada Virchow. To je skupek simptomov, značilnih za ledvični rak.

Treba pa je poudariti, da danes rak ledvic redko doseže takšno stopnjo, da se pojavijo vsi ti simptomi. Triada Virchow je prisotna le v 5-10% primerov raka ledvic.

Znak raka ledvic je infiltracija v ledvično veno. Tumor raste v lumen posode in tvori zamašek, ki blokira pretok krvi. Pri nekaterih bolnikih se lahko neoplastična infiltracija razširi na spodnjo votlo veno. Je velika venska žila, ki odvaja kri iz spodnjega dela telesa. Narava rasti ledvičnega raka ponavadi povzroči stagnacijo v venski cirkulaciji.

Zlasti prizadene spodnje okončine, na katerih se lahko pojavijo otekline. Značilen simptom pri moških je varikokela, zlasti na levi strani. Povzročajo jih stagnacija krvi v levi testisni veni, ki je neposredno povezana z levo ledvično veno.

Pozne faze raka so pogosto povezane z občutkom kronične šibkosti. Lahko ga spremlja zvišana telesna temperatura, pomanjkanje apetita in izguba teže. Ledvični rak se lahko razvije tudi v močnem nočnem znojenju (čeprav je to tudi simptom drugih vrst raka).

Med potekom raka ledvic se je pojavila t.i. paraneoplastični sindromi. To so simptomi, ki so posledica raka, ki se razvije v telesu. Neoplastično tkivo je presnovno aktivno, lahko proizvaja različne hormone in vpliva na potek številnih procesov v telesu.

Paraneoplastični sindromi so rezultat te tumorske aktivnosti. Lahko so v najrazličnejših oblikah. V nekaterih primerih je paraneoplastični sindrom prvi simptom, katerega diagnoza na koncu privede do diagnoze raka ledvic.

Paraneoplastični sindromi, značilni za ledvični rak, vključujejo hiperkalciemija (povišane ravni kalcija v krvi), motnje delovanja jeter, trombotične spremembe in nevropatije (motnje perifernih živcev). Prav tako se je treba spomniti na paraneoplastične sindrome, ki so posledica sprememb v hormonski aktivnosti ledvic. Prekomerna proizvodnja renina lahko povzroči arterijsko hipertenzijo.

Drugi hormon, ki ga proizvaja ledvica, eritropoetin, se lahko prekomerno sprosti ali zmanjša. Prva bo privedla do anemije (anemija - pomanjkanje rdečih krvnih celic), druga pa do policitemije (hiperemija - presežek rdečih krvnih celic).

Rak ledvic - diagnoza

Diagnoza ledvičnega raka se začne z anamnezo, pri čemer se upoštevajo simptomi, o katerih poroča pacient, in prisotnost dejavnikov tveganja za razvoj ledvičnega raka. V mnogih primerih ledvičnega raka fizični pregled ne pokaže nobenih nepravilnosti. V naprednejših fazah raka lahko zdravnik med pregledom začuti tumor na ledvičnem območju in prisotnost bolečine.

Sum na katero koli ledvično bolezen je indikacija za ultrazvočni pregled trebuha (USG). To je varna in splošno dostopna študija. Ultrazvok trebuha je ponavadi prvi, ki vizualizira sumljivo spremembo ledvic.

Omeniti velja tudi, da gre pri številnih bolnikih (po nekaterih podatkih celo 60%) za povsem naključno najdbo. Ledvični rak se pogosto odkrije med ultrazvokom, ki se izvaja za popolnoma različne indikacije.

Večina ultrazvočnih preiskav omogoča razlikovanje maligne od benigne lezije. Nekatere značilnosti so značilne za ledvični rak, druge pa so značilne za benigne tumorje. Kljub temu diagnoza, ki temelji samo na ultrazvoku, ni vedno mogoča.

V mnogih primerih obstajajo indikacije za dodatne slikovne teste. Najpogosteje se izvaja računalniška tomografija trebušne votline in medenice. Ta pregled poleg vizualizacije tumorja omogoča natančnejšo oceno stopnje in obsega neoplastične bolezni.

Slikanje z magnetno resonanco se izvaja nekoliko redkeje (višja cena, nižja razpoložljivost). Gre za test, ki omogoča natančno vizualizacijo mehkih tkiv in - značilno za ledvični rak - vensko infiltracijo.

Če obstaja sum na rak visoke stopnje in so prisotne oddaljene metastaze, bodo morda potrebni nadaljnji testi za iskanje drugih tumorskih mest. Najpogosteje se izvajajo: scintigrafija kosti in računalniška tomografija prsnega koša in glave. Vendar se ti testi ne izvajajo rutinsko pri vseh pacientih, temveč le, če obstajajo jasne indikacije zanje.

Diagnozo ledvičnega raka dopolnjujejo dodatni laboratorijski testi. Analiziramo predvsem pacientovo kri in urin. Med ledvičnim rakom se lahko pojavijo spremembe, kot so anemija, kri v urinu in zvišane ravni kalcija v krvi (hiperkalciemija). Oceno ledvične funkcije se redno izvaja tudi z merjenjem koncentracije kreatinina v krvi (njegovo povečanje lahko kaže na okvarjeno delovanje ledvic).

Končno diagnozo raka ledvic dobimo po histopatološkem (mikroskopskem) pregledu tumorskega tkiva. Če trenutni diagnostični postopek ni negotov glede narave odkrite lezije, se lahko zdravnik po posvetovanju s pacientom odloči za biopsijo. Gre za test, ki obsega odvzem kosa neoplastičnega tkiva za pregled s posebno iglo.

Vendar se biopsija ne opravi pri vseh primerih ledvičnega raka. Včasih se histopatološki pregled opravi le material, pridobljen med operacijo odstranjevanja tumorja.

Rak ledvic - klasifikacija

Pravilno načrtovanje zdravljenja raka ledvic zahteva natančno diagnozo. Zgolj diagnosticiranje novotvorbe ni dovolj - treba je natančno poznati njen tip, mikroskopsko zgradbo in stopnjo. Vsi ti parametri so opisani s posebnimi klasifikacijami. Zato je vredno ugotoviti, kaj pomenijo izrazi v rezultatih diagnostičnega testa.

Prvi pomemben parameter je histološki podtip ledvičnega raka. Ta podtip nam pove, iz kakšnih celic je rak. Oceno histološkega podtipa opravimo med histopatološkim pregledom. Na tej podlagi ločimo naslednje vrste raka ledvic:

• Clear Cell Carcinoma - To je najpogostejša vrsta raka ledvic, ki predstavlja približno 75% vseh primerov. Bistrocelični karcinom je dobil ime po značilnih tumorskih celicah, ki so napolnjene z maščobnimi kapljicami, ki jim dajejo svetel videz.
• Papilarni rak je druga najpogostejša vrsta ledvičnega raka, saj predstavlja približno 15% vseh primerov. Značilna značilnost papilarnega raka je nagnjenost k oblikovanju več žarišč hkrati (ali hkratnemu pojavljanju v obeh ledvicah).
• kromofobni karcinom - predstavlja približno 5% primerov raka ledvic. Značilnost kromofobnega raka je nizek mitotski indeks, kar pomeni, da se njegove celice delijo zelo počasi. Tveganje za oddaljene metastaze s kromofobnim rakom je manjše kot pri drugih vrstah ledvičnega raka.
• drugi, redkejši podtipi (vključno z zbiranjem cevastega raka, sluzničnega raka, mešanih novotvorb) - skupaj predstavljajo preostalih 5% primerov raka ledvic.

Med histopatološkim pregledom se ne oceni samo vrsta celic, ki tvorijo dani tumor. Cilj preiskave je tudi ugotoviti značilnosti novotvorbe, ki so lahko pomembne pri načrtovanju zdravljenja in oceni bolnikove prognoze.

Ocenjujejo se biološki in genetski parametri, ki pomagajo napovedati, katera vrsta terapije bo v danem primeru najprimernejša.

Kot pri drugih malignih novotvorbah je tudi pri načrtovanju zdravljenja raka ledvic zelo pomembna informacija stadij bolezni v času diagnoze. Uprizoritev se oceni z uporabo klasifikacije TNM (Tumor - bezgavke - oddaljene metastaze: tumor - vozlišča - metastaze). Klasifikacija TNM za raka ledvic vključuje naslednje oznake:

• značilnost T - velikost primarnega tumorja:
• T1 - velikost tumorja ≤ 7 cm, omejena na eno ledvico;
• T2 - tumor> 7 cm, omejen na eno ledvico;
• T3 - tumor, ki se infiltrira v venske žile ali perirenalno maščobno tkivo; tumor ne doseže nadledvične žleze ali prečka ledvične fascije (membrane, ki obdaja ledvico);
• T4 - tumor, ki se infiltrira v ledvično fascijo.

• značilnost N - prizadetost bezgavk:
• N0 - brez metastaz v okoliških bezgavkah;
• N1 - prisotnost metastaz v okoliških bezgavkah.

• značilnost M - prisotnost oddaljenih metastaz (v drugih organih):
• M0 - ni oddaljenih metastaz;
• M1 - prisotnost oddaljenih metastaz.

Če na primer na histopatološkem pregledu tumorja vidimo oznako T2N0M0, to pomeni, da velikost tumorja presega 7 cm, tumor ne presega ledvične fascije in v bližnjih bezgavkah ali v oddaljenih organih ni metastaz.

Na podlagi značilnosti TNM je stopnja raka ledvic opredeljena na štiristopenjski lestvici (I-IV).

Faza I: T1N0M0
Faza II: T2N0M0
Stopnja III: T3N0M0, T1N1M0, T2N1MO ali T3N1M0
Stopnja IV: T4N0M0, T4N1M0 ali značilnost M1 (ne glede na značilnosti T in N).

Te stopnje so ključnega pomena za oceno prognoze določenega bolnika.

Preberite tudi: Klasifikacija novotvorb

Rak ledvic - zdravljenje

Najpomembnejše zdravljenje raka ledvic je kirurško odstranjevanje tumorja. Vrsta in obseg operacije sta odvisna od stopnje tumorja in bolnikovega splošnega zdravstvenega stanja. V večini primerov odstranitev ledvičnega tumorja zahteva nefrektomijo, tj. Izločanje ledvic. V nekaterih situacijah je mogoče izvesti t.i. varčna nefrektomija.

Gre za postopek odstranjevanja tumorja in dela ledvice, pri čemer ostane določena količina aktivnega parenhima operirane ledvice. Ohranjanje nefrektomije se uporablja predvsem za majhne tumorje. Indikacija za takšen kirurški poseg je tudi disfunkcija druge ledvice, zaradi česar je treba v operirani ledvici prihraniti čim več volumna.

Veliko večji kirurški poseg je tako imenovani radikalna nefrektomija. Poleg odstranitve neoplastičnega tumorja skupaj s celotno ledvico radikalna nefrektomija izključuje tudi druga neoplastična tkiva.

Ti lahko vključujejo bližnje bezgavke, fascijo, ki obdaja ledvice, maščobno tkivo ali nadledvične žleze, ki mejijo na ledvico. Tako konzervativno kot radikalno nefrektomijo lahko izvedemo iz dveh dostopov: tako imenovane laparotomija ali laparoskopsko.

Laparotomija pomeni klasično odpiranje trebušne stene. Laparoskopija je metoda izvajanja posega na manj invaziven način s pomočjo kamere in posebnih pripomočkov, vstavljenih v trebušno votlino. Izbira postopka, ki ga je treba izvesti, je odvisna od lokacije in obsega tumorja, anatomskih razmer in preferenc ekipe, ki izvaja postopek.

Načrtovanje operacije odstranjevanja ledvičnega tumorja zahteva natančno analizo bolnikovega zdravja. Obstajajo situacije, ko bi bila tako velika operacija za pacienta preveč tvegana.

V takih primerih se uporabljajo manj invazivne metode, vključno s krioablacijo in perkutano ablacijo z uporabo radijskih valov. Namen teh postopkov je uničiti tumorsko tkivo s fizičnimi dejavniki (nizka temperatura ali radijski valovi). Minimalno invazivne tehnike zdravljenja se uporabljajo tudi pri zdravljenju zelo majhnih ledvičnih tumorjev.

Za zdravljenje naprednih primerov raka ledvic (prisotnost oddaljenih zasevkov) se uporabljajo tako imenovani ciljno usmerjene terapije. Zdravila, ki se uporabljajo pri tej vrsti terapije, spadajo v skupino ti zaviralci angiogeneze. So snovi, ki blokirajo nastanek novih krvnih žil znotraj tumorja.

Rak, ki ne more oblikovati krvnih žil, ne dobi dovolj hranil, zaradi česar ne raste. Zdravili iz skupine zaviralcev angiogeneze, ki bodo na Poljskem povrnjeni, so sunitinib in pazopanib.

Primer zdravila, ki se uporablja pri terapiji t.i. Druga linija zdravljenja je everolimus, ki zavira tako vaskularizacijo tumorja kot delitev tumorskih celic. Omeniti velja tudi, da je klasična kemoterapija v veliki večini primerov raka ledvic neučinkovita.

Rak ledvic - napoved

Napoved raka ledvic je odvisna od histološke strukture tumorja in stopnje bolezni v času diagnoze. Za oceno prognoze v onkologiji se uporablja petletna stopnja preživetja. Pomeni odstotek bolnikov, ki živijo vsaj 5 let od diagnoze raka.

V primeru raka ledvic je odstotek pri tumorjih stopnje I do 90%, pri tumorjih stopnje II približno 80%, pri tumorjih stopnje III pa 60%. Tudi za najnaprednejši rak ledvic IV. Stopnje se je v zadnjih letih napoved izboljšala zaradi uvedbe novih ciljnih terapij.

Preberite tudi:

• Ledvični tumorji - vrste, simptomi, diagnoza in zdravljenje
• Bolečine v ledvicah - vzroki, simptomi in zdravljenje bolečin v ledvicah
• Poškodbe ledvic (upognjena, razpokana, podplutba ledvic) - klasifikacija, simptomi, zdravljenje
• Premična (selitvena) ledvica - vzroki, simptomi in zdravljenje
• Odpoved ledvic - simptomi in zdravljenje
• Ledvična bolezen se razvije na skrivaj

Bibliografija:

1. "Karcinom ledvičnih celic: ESMO smernice za klinično prakso za diagnozo, zdravljenje in spremljanje" B. Escudier et.al., Annals of Oncology 30: 706–720, 2019 - spletni dostop
2. Jonasch E, Gao J, Rathmell WK. Ledvični karcinom. BMJ (Klinične raziskave, izd.). 2014 nov - spletni dostop
3. Uživanje kave in tveganje za karcinom ledvičnih celic. Antwi SO et.al. Rak povzroča nadzor. 2017 avgust; 28 (8): 857-866 - spletni dostop

O avtorju

Krzysztof Białoży Študent medicine na Collegium Medicum v Krakovu, počasi vstopa v svet stalnih izzivov zdravnikovega dela. Zanimajo jo predvsem ginekologija in porodništvo, pediatrija in medicina življenjskega sloga. Ljubiteljica tujih jezikov, potovanj in planinarjenja.

Preberite več člankov tega avtorja