Rak neznanega primarnega (CUP)

Rak neznanih primarnih novotvorb (CUP) predstavlja približno 3 odstotke vseh novotvorb in predstavlja heterogeno skupino novotvorb z različnim kliničnim tokom in prognozo. Pojavijo se lahko v kateri koli starosti, najpogosteje pa v šestem desetletju življenja. Pri ženskah in moških jih najdemo z enako pogostostjo.

Rak neznanih primarnih tumorjev (CUP) diagnosticiramo s citologijo ali histopatologijo metastatskih lezij, medtem ko lokacije primarnega tumorja ni mogoče določiti na podlagi rutinskih diagnostičnih preiskav. Metastaze najpogosteje najdemo v jetrih, kosteh, pljučih, bezgavkah, plevri in možganih. Ker so te novotvorbe diagnosticirane v fazi širjenja, je njihovo zdravljenje običajno paliativno.

Novotvorbe neznanega primarnega mesta: klinični simptomi in prognoza

Pri novotvorbah z neznano primarno lokacijo so simptomi običajno povezani z lokacijo metastatskih lezij. Pri nekaterih bolnikih se lahko pojavijo splošni simptomi napredovalega raka, kot so anoreksija, izguba teže in občutek šibkosti ali utrujenosti.Preiskava pogosto pokaže povečane periferne bezgavke, znake plevralnega izliva, bolečine v kosteh in povečana jetra.

Napoved bolnikov se zelo razlikuje in je odvisna od številnih kliničnih dejavnikov.

Na primer, pri bolnikih z novotvorbami v glavi in ​​vratu je preživetje več let odvisno od napredovanja lokalnega tumorja in njegove lokacije, po agresivnem kombiniranem zdravljenju pa znaša od 30% do 70%. Pojav metastaz ploščatoceličnega karcinoma je povezan s slabo prognozo - petletno preživetje je približno 5%, povprečno preživetje pa nekaj več kot 6 mesecev.

Prisotnost metastaz v aksilarnih bezgavkah je povezana z različnim petletnim preživetjem, odvisno od spola - pri ženskah je približno 65%, pri moških pa približno 25%.

Odkrivanje peritonealnih metastaz pri raku jajčnikov je povezano z nizko 3-letno stopnjo preživetja 10-25%.

V primeru posameznih metastatskih lezij brez lokaliziranega primarnega žarišča je 5-letna stopnja preživetja približno 60%, pri bolnikih z razkritim žariščem pa se zmanjša na 30%.

Ugodni prognostični dejavniki vključujejo dobro splošno stanje, ženski spol, lokalizacijo metastatskih sprememb le v bezgavkah ali v mehkih tkivih, tkanje visoko diferenciranega in ploščatoceličnega karcinoma ter normalno koncentracijo LDH in albumina v serumu.

Neugodni napovedni dejavniki vključujejo slabo splošno delovanje, številne metastaze v parenhimskih organih, žlezni karcinom, povišane ravni alkalne fosfataze in laktat dehidrogenaze v serumu, hipoalbuminemijo in lokacijo metastatskih lezij v nadklavikularnih bezgavkah.

Tumorji neznanega primarnega mesta: diagnoza

Pri diagnozi novotvorb neznane primarne lokacije se uporabljajo krvne slike in biokemija, slikanje in endoskopski pregledi ter patomorfološki in molekularni pregledi.

V vsakem primeru tumorja z neznano primarno lokacijo je priporočljivo opraviti krvno sliko ter oceniti delovanje ledvic in jeter. Uporablja se tudi določanje tumorskih markerjev. Na primer, določanje alfa-fetoproteina (AFP) se izvaja v prisotnosti jetrnih metastaz, določitev CA15-3 je pomembna v primeru metastaz adenokarcinoma v aksilarnih bezgavkah, določitev CA125 pa pri ženskah z neoplastično prizadetostjo peritoneja. Pri moških s kostnimi metastazami določimo specifični prostatični antigen, ob prisotnosti neoplastične lezije v mediastinumu ali v retroperitonealni regiji pa lahko razmislimo o določitvi koncentracije horionskega gonadotropina (β-HCG) in AFP zaradi možnosti tumorja zunajmaternične zarodne celice.

Pri slikovnih testih se najpogosteje izvaja računalniška tomografija prsnega koša, trebušne votline in medenice. Ko so bezgavke zajete v vratu, je potrebna računalniška tomografija vratu in obraza.

Poleg tega se uporabljajo slikanje z magnetno resonanco, pozitronsko emisijsko tomografijo (PET) in ultrazvok.

Najpogostejši endoskopski pregled je kolonoskopija. Izvaja se ob prisotnosti metastaz v jetrih in malignega prizadetosti peritoneja, zlasti kadar te spremembe spremlja prisotnost okultne krvi v blatu.

Patomorfološki pregled metastatskih sprememb je namenjen iskanju primarnega tumorja. Vendar ne smemo pozabiti, da je mikroskopski pregled redko patognomoničen - izjema je značilna slika bistroceličnega karcinoma ledvic in prisotnost pečatnih celic, ki so značilne za rak želodca.

Pogosto se patomorfološka diagnostika razširi na histokemične ali imunohistokemične teste. Nato se najpogosteje opravi določitev citokeratina CK7 in CK20, v naslednji fazi - odvisno od izraženosti citokeratina in klinične slike pa se dodatno odkrijejo specifična protitelesa. Tako razširjena diagnostika omogoča z veliko verjetnostjo lokalizacijo organov ducata ali nekaj novotvorb neznane primarne lokacije.

Najpogosteje imajo metastatske lezije adenokarcinom (75%). V tej skupini novotvorb se primarni tumor običajno nahaja v trebušni slinavki, pljučih, želodcu, debelem črevesu in ledvicah.

Ploščatocelični karcinomi predstavljajo približno 10-15% tumorjev neznane primarne lokacije. V tem primeru je primarni poudarek najpogosteje v predelu glave in vratu, v pljučih in materničnem vratu.

Nevroendokrine novotvorbe predstavljajo nekaj odstotkov novotvorb neznane primarne lokacije. Primarni poudarek je običajno v prebavnem traktu in zgornjih dihalih.

Ne smemo pozabiti, da so metastaze tumorjev zarodnih celic najmanj pogoste.

Klinično-patološki sindromi pri novotvorbah neznane primarne lokacije

Metastaze adenokarcinoma v aksilarnih bezgavkah kažejo na prisotnost primarnega tumorja v dojkah. Ne smemo pozabiti, da v tej situaciji mamografija potrdi prisotnost primarnega tumorja v mlečni žlezi le v 10-20% primerov. Slikanje z magnetno resonanco je veliko boljši pregled, ki omogoča odkrivanje primarne lezije pri približno 70% bolnikov.

Tipična slika napredovalega raka jajčnikov je infiltracija peritoneja z adenokarcinomom, ki ga spremlja ascites. Klinična diagnoza se postavi na podlagi povečane koncentracije označevalca CA125.

Prisotnost kostnih metastaz adenokarcinoma pri moških je značilna za pljučni rak in rak prostate. Redkeje takšne spremembe izvirajo iz ledvic, ščitnice ali debelega črevesa. Blastične metastaze so značilne za raka prostate. Zdravljenje temelji na hormonski terapiji raka prostate in v drugih primerih na paliativni kemoterapiji. Boleče metastatske lezije zahtevajo paliativno radioterapijo.

Ne smemo pozabiti, da pri nekaterih bolnikih z enim samim metastatskim mestom kljub podrobnim kliničnim pregledom in slikovnim študijam ni mogoče odkriti lokacije primarnega tumorja. Pri teh bolnikih se uporablja kirurško zdravljenje in / ali radioterapija. Omeniti velja, da imajo bolniki iz te skupine običajno boljšo prognozo.

Tumorji neznanega primarnega mesta: zdravljenje

Uporaba vzročnega zdravljenja, značilnega za dani tumor, je možna le pri polovici bolnikov s tumorji neznane primarne lokacije. V drugih primerih je izbira metode zdravljenja odvisna od histopatološke strukture tumorja, števila in lokacije metastaz ter bolnikovega splošnega stanja.

Kirurško zdravljenje se uporablja v primeru posameznih metastatskih lezij v lahko dostopnih anatomskih regijah.

Radioterapija je druga metoda zdravljenja, ki je običajno paliativna. Uporablja se pri metastatskih lezijah na vratnih, aksilarnih in dimeljskih bezgavkah. Uporablja se tudi v primeru bolečih metastatskih sprememb v kosteh in kompresijskih sindromov.

Hormonsko terapijo najpogosteje uporabljamo pri bolnikih z metastatskim rakom dojke in pri bolnikih z metastatskim rakom prostate.

Zadnja možnost zdravljenja je kemoterapija, ki jo lahko upoštevamo pri bolnikih z dobrim zdravjem. Režim zdravljenja je odvisen od strukture tumorja in njegovega izvora, povezanega z organi. Na primer, empirična kemoterapija običajno uporablja sheme dveh zdravil, ki kombinirajo cisplatin z gemcitabinom, irinotekanom ali taksoidi ali kombinacijo teh zdravil.