Subarahnoidna krvavitev se lahko pojavi kot posledica poškodbe glave, lahko pa jo povzroči tudi ruptura anevrizme ene od intrakranialnih žil. Najbolj značilen simptom te težave je skrajna narava glavobola - bolniki, ki doživijo subarahnoidno krvavitev, ga ponavadi opišejo kot najmočnejši glavobol, ki so ga kdajkoli doživeli v življenju. Na žalost napoved bolnikov, ki razvijejo to težavo, ni ugodna.
Subarahnoidno krvavitev (SAH) je povezana s kopičenjem krvi med možganskim pahkastnikom in mehko trdo možgansko ovojnico in je eden od možnih vzrokov za možgansko kap - ocenjuje se, da predstavlja 5% vseh teh stanj. Ta bolezen je medicini znana že dolgo, ker domnevajo, da je klinično sliko subarahnoidne krvavitve opisal že Hipokrat, a več informacij o tej težavi je bilo pridobljenih šele v 18. stoletju, ko je medicinski svet prvič izvedel za možnost anevrizme pri ljudeh in da se te strukture lahko zlomijo.
Statistično gledano ima eden od deset tisoč ljudi med letom subarahnoidno krvavitev. Več primerov te težave je opaziti pri ženskah. Na splošno se tveganje za subarahnoidno krvavitev s starostjo povečuje, vendar je opazno, da pri ljudeh, mlajših od 55 let, najdemo do polovice tovrstnih krvavitev.
Teoretično se zdi, da subarahnoidnim krvavitvam - zaradi dejstva, da se težave, kot so ishemična ali hemoragična možganska kap, pojavljajo veliko pogosteje, ni vredno posvečati veliko pozornosti. Ko pa upoštevamo, da se na Poljskem vsako leto do 3000 bolnikov sreča s to težavo in kako resni so lahko učinki subarahnoidnega krvavitve, potem postane jasno opazno, kako pomembna je ta bolezen in da je o njej vsekakor vredno govoriti.
Subarahnoidna krvavitev: vzroki
Velik del subarahnoidne krvavitve je posledica poškodbe glave. Vendar to ni edini možni vzrok za subarahnoidno krvavitev - zgodi se tudi, da bolnik krvavitev razvije spontano in je v takšni situaciji najpogostejši vir težave ruptura intrakranialne anevrizme. Spremembe te vrste se najpogosteje nahajajo znotraj arterijskega sistema, ki je del ti arterijsko kolo možganov (Willisovo kolo). Subarahnoidna krvavitev je pogostejša tudi pri ljudeh, ki:
- imajo nekaj intrakranialnih arteriovenskih malformacij
- jemljejo kokain
- trpijo za srpastocelično anemijo
Subarahnoidna krvavitev: dejavniki tveganja
Poleg zgoraj omenjenih težav obstaja tudi več drugih dejavnikov tveganja, ki povečajo možnost subarahnoidne krvavitve pri bolniku. Vključujejo:
- arterijska hipertenzija (zlasti nenadzorovana, tj. nepravilno zdravljena)
- kajenje tobaka
- zloraba alkohola
Ljudje, katerih sorodniki so v življenju imeli takšno težavo, imajo tudi večje tveganje za subarahnoidno krvavitev.
Subarahnoidna krvavitev: simptomi
Najznačilnejši simptom subarahnoidne krvavitve je glavobol. Tu pa je treba poudariti, da je ta bolečina posebna - bolniki praviloma pravijo, da je prebodna, še bolj opazno pa je, da jo bolniki opisujejo kot najmočnejši glavobol, kar so jih kdaj doživeli. Vendar to ni edini simptom subarahnoidne krvavitve - med drugimi boleznimi, ki se lahko pojavijo v njenem poteku, so:
- huda slabost in bruhanje
- epileptični napadi
- motnje govora (npr. v obliki nejasnega govora)
- motnje zavesti
- intraokularna krvavitev
- nenadno zvišanje krvnega tlaka
Ko čas mine od začetka subarahnoidne krvavitve, lahko bolniki doživijo druge bolezni. Lahko razvijejo otrdel vrat (to se običajno razvije 6 ur po začetku krvavitve). Zgodi se, da so nekateri kranialni živci med krvavitvijo ohromljeni, kar se lahko med drugim kaže v dvojni vid ali povešena veka. Obstaja tudi možnost različnih vrst paralize med subarahnoidno krvavitvijo.
Subarahnoidna krvavitev: diagnoza
Zlasti je treba sumiti na subarahnoidno krvavitev pri tistih ljudeh, ki se pritožujejo nad izjemno intenzivnim glavobolom in še nikoli niso imeli takšnih bolezni. Tu pa je treba takoj pojasniti, da diagnoza krvavitve v prostor med pajkom in mehko duro ni nemogoča pri ljudeh, ki se pogosto borijo z glavoboli (na primer migrenami) - v tej situaciji bolniki pravijo, da vsekakor se razlikujejo od "tipičnih" glavobolov, ki jih doživljajo.
Pacient je na začetku podvržen fizičnemu pregledu, kjer se lahko odkrijejo nepravilnosti, povezane s krvavitvijo, kot je na primer otrdelost vratu (če se je to razvilo), in vedno se oceni zavest bolnika (običajno z uporabo Glasgowjeve lestvice).
Če nenormalnosti, ugotovljene med prvotno oceno bolnikovega stanja, kažejo na subarahnoidno krvavitev, je treba naročiti ustrezne teste. Običajno se najprej izvede kontrastna računalniška tomografija glave - v prvih šestih urah od začetka krvavitve je mogoče diagnosticirati celo več kot 98% vseh primerov te težave.
Če pa obstajajo kakršni koli dvomi, se lahko izvede ledvena punkcija - odkrivanje krvi v cerebrospinalni tekočini, skupaj z drugimi simptomi subarahnoidne krvavitve, lahko potrdi to diagnozo.
Med drugimi testi, ki se izvajajo tudi ob sumu na krvavitev v prostor med mehko duro in pajkovo mrežo, obstajajo npr. magnetnoresonančna angiografija in invazivna angiografija.
Tu je treba omeniti tudi, da se - ker dejstvo, da subarahnoidne krvavitve v resnici niso pogoste -, upoštevajo tudi drugi pogoji, ki so lahko odgovorni za bolnikove bolezni. V tem primeru diferencialna diagnoza vključuje predvsem migreno, tenzijske glavobole, trombozo venskih sinusov možganov in meningitis.
Subarahnoidna krvavitev: zapleti
Možen zaplet subarahnoidne krvavitve, ki si vsekakor zasluži več pozornosti, je tveganje za krč žil. Težavo lahko poslabšajo motnje krvavitve, če se pojavijo, običajno po tretjem dnevu od začetka krvavitve in je najhujša med 5. in 7. dnem po njenem nastanku.
Obstaja več teorij glede patomehanizma krčenja žil. Upošteva sproščanje kalcija iz celic, kar vodi do krčenja mišičnih celic v krvnih žilah, pa tudi različne druge procese, kot je npr. pojav povečanih količin prostih radikalov, endotelinov ali prostaglandinov v strukturah centralnega živčnega sistema.
Vazokonstrikcija po subarahnoidni krvavitvi zagotovo ni ugoden pojav - omejuje prekrvavitev živčnih celic in poslabša škodo, ki je nastala zaradi krvavitve. Iz tega razloga se poskuša preprečiti subarahnoidno krvavitev pri zdravljenju subarahnoidne krvavitve.
Subarahnoidna krvavitev: zdravljenje
Sprva je pri zdravljenju subarahnoidne krvavitve najpomembnejše stabilizirati bolnikovo stanje - ob pomembnih motnjah zavesti bo med drugim morda treba intubacija in uporaba umetnega prezračevanja. Nato je pri bolniku potrebno stalno spremljanje, vključno z njegov krvni tlak, pulz in hitrost dihanja.
Kadar bolnikovo stanje to dopušča, se izvajajo ustrezni postopki - še posebej pomembni so pri bolnikih s subarahnoidno krvavitvijo, ki je posledica rupture intrakranialne anevrizme.
Primer operacije, ki jo je mogoče izvesti v takšni situaciji, je endovaskularna embolizacija anevrizme, včasih se tudi odsek porušenih anevrizm izvaja po odprti metodi.
Pri zdravljenju subarahnoidne krvavitve je izjemno pomembno, da se prepreči ponovna krvavitev. V ta namen se uporabljajo predvsem antihipertenzivi, ki omogočajo vzdrževanje krvnega tlaka v želenih mejah (običajno se domneva, da mora biti sistolični tlak med 140 in 160 mmHg).
Med drugimi so tudi zdravila, ki jih je mogoče uporabiti v takšni situaciji labetalol in nikardipin. Po pojavu subarahnoidne krvavitve lahko bolniki dobijo še eno zdravilo - nimodipin, katerega naloga je zmanjšati tveganje za vazokonstrikcijo. Pomembno vlogo ima tudi lajšanje bolečin (npr. V ta namen lahko uporabimo opioidne analgetike).
Subarahnoidna krvavitev: prognoza
Na žalost napoved bolnikov, ki razvijejo subarahnoidno krvavitev, ni ugodna. Še preden pridejo v bolnišnico, umre 10-15% bolnikov. Preostali bolniki - hospitalizirane osebe - v 40% doživijo smrt v enem mesecu po krvavitvi.
Med preživelimi so najpogosteje različne vrste nevroloških primanjkljajev, kot so na primer motnje hoje ali motnje ravnotežja, pa tudi druge težave, na primer motnje razpoloženja.
Najboljša prognoza je pri tistih bolnikih, pri katerih je krvavitev manjša in se pri njih niso pojavili nobeni zapleti (na primer prej opisani vaskularni spazem).
Subarahnoidna krvavitev: preprečevanje
Preprosto nemogoče je popolnoma preprečiti subarahnoidno krvavitev, vendar je možno zmanjšati njegovo tveganje. Lahko rečemo, da preprečevanje krvavitev temelji na vzdrževanju ustreznih vrednosti krvnega tlaka, izogibanju pretiranemu uživanju alkohola ali kajenju in redni telesni aktivnosti - skratka lahko domnevamo, da lahko tveganje zmanjšamo z vodenjem splošno razumljenega zdravega načina življenja.
Obstaja misel, da bi teoretično tveganje za subarahnoidno krvavitev lahko zmanjšali z rednim slikanjem glave, kar bi omogočilo prepoznavanje obstoja intracerebralnih anevrizm pri bolnikih. Vendar tak postopek - ker so te spremembe pri ljudeh preprosto redke - ni upravičen.
Preskusi za odkrivanje morebitnih anevrizem - če sploh - se lahko upoštevajo pri ljudeh, ki trpijo za nekaterimi boleznimi, pri katerih je vsekakor večja nagnjenost k njihovemu pojavu. Primer takšne bolezni je dedna avtosomno dominantna policistična bolezen ledvic (ADPKD).
Bibliografija:
- Lawton M. T., Vates E., Subarahnoidna krvavitev, N Engl J Med 2017; 377: 257-266
- Loch Macdonald R., Spontana subarahnoidna krvavitev, The Lancet Seminar, letnik 389, številka 10069, p655-666, 11. februarja 2017
- Tibor Becske, Subarahnoidna krvavitev, 2018, Medscape; spletni dostop: https://emedicine.medscape.com/article/1164341-overview
